有机磷杀虫药中毒医学知识讲座专家讲座

有机磷杀虫药中毒重庆医科大学第二临床学院抢救部王晓龙有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第1页掌握有机磷杀虫剂中毒机制、临床表现和治疗掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂作用原理及使用，阿托品化表现了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中应用讲授目标和要求有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第2页讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第3页1.有机磷杀虫药中毒概况：有机磷农药中毒占急诊中毒49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率主要办法概述有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第4页

2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于各种有机溶剂在碱性条件下易分解失效较易经过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有机磷化学结构式

PYOXR’RO有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第5页常见有机磷杀虫剂

剧毒类（LD50<10mg/kg）中度毒类

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒类

（LD50在10～100mg

/kg）低毒类（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第6页病因

使用性中毒生活性中毒生产性中毒有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第7页毒物吸收和代谢

快速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后6～12小时血中浓度达高峰经过肾由尿排泄

48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第8页乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第9页体内胆碱酯酶分布和作用

胆碱酯酶（体内）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶

↓↓存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质红细胞血清、肝、交感神经节肠黏膜下层、运动终板腺体中

↓↓水解乙酰胆碱脂酶作用最强水解丁酰胆碱脂酶（难水解乙酰胆碱）有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第10页有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶

有机磷杀虫药

+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积

降解受阻

胆碱能神经先兴奋后抑制

毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第11页中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到连续冲动抑制乙酰胆碱酯酶活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第12页临床表现急性胆碱能危象：

毒蕈碱样症状（muscarinicsymptoms)烟碱样症状(nicotinicsymptoms)

中枢神经系统症状中间型综合征（intermediatesyndrome)

迟发性神经病变(delayedpolyneuropathy)有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第13页胆碱能受体各亚型在体内分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体

M1 腺体，胃黏膜

M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体

N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经

N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第14页

副交感神经

交感神经

运动神经系统自主神经系统ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃肠平滑肌+支气管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH肾上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃肠平滑肌-支气管平滑肌+大多数血管运动神经ACH骨骼肌有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第15页毒蕈碱样症状（muscarine,M)副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕、视物含糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第16页烟碱样症状(nicotine,N)乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过分蓄积和刺激→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感→肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第17页中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第18页迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化相关有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第19页中间综合征(intermediatesyndrome)与胆碱酯酶受到长久抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功效相关常发生在急性中毒症状恢复后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡尽早给予解毒药和支持治疗可预防该综合征有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第20页试验室检验全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物测定有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第21页诊疗与判别诊疗毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史经典症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等试验室检验：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒判别了解有没有其它杀虫剂混合中毒有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第22页中毒程度判定

目标--决定解毒剂首次剂量轻度中毒：以M样症状为主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，

ChE活性<30%有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第23页治疗紧急处理去除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第24页紧急处理重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，去除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第25页去除毒物

离开现场清理毒物

清洗皮肤

洗胃

导泻注意：洗胃时，2％NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中能够变成毒性大10倍敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大对氧磷或马拉氧磷）有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第26页有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第27页解毒治疗解毒剂种类：复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用标准：早期、足量联合、重复有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第28页胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制胆碱酯酶恢复活性作用原理（附图）惯用药品：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用显著PAM-I、PAM-Cl内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好PAM-I、PAM-Cl对乐果无效乐果中毒形成磷酰化胆碱酯酶几乎不可逆，乐果还可发生苯中毒DMO4敌百虫、敌敌畏疗效好有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第29页胆碱酯酶复能药作用原理有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第30页抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用。反抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、重复使用。严重心动过速、高热慎用快速阿托品化（atropinization)预防中毒（atropinepoisoning):在使用中观察，在观察中使用。阿托品中毒：瞳孔扩大，神志含糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药适用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加紧，体温升高肺部啰音，逐步消失有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第31页解毒治疗方法有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第32页长托宁®－新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化学名：3-(2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第33页长托宁抗胆碱作用选择性放射性配体—受体结合试验动物试验和临床试验证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无显著作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无显著作用有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第34页长托宁与阿托品药代动力学比较药品达峰时间（h）半衰期（h）分布排泄长托宁0.5610.34广泛代谢产物（尿、胆）阿托品0.683.75广泛50％原形，50％代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少有机磷杀虫药中毒医学知识讲座第35页长托宁救治有机磷中毒使用方法用量

中毒程度

首次用药剂量（mg/人）

重复用药剂量（mg/人）

长托宁

氯磷定

长托宁

氯磷定

轻度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500有机磷杀虫