骨和关节感染

骨与关节感染石家庄市第三医院（骨科医院）关节外科骨和关节感染第1页第一节化脓性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎骨和关节感染第2页一、急性化脓性骨髓炎1.概述：（1）致病菌为金葡多见；（2）感染路径；（3）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等干骺端；骨和关节感染第3页一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏死骨形成新生骨—骨性包壳骨和关节感染第4页骨和关节感染第5页

临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端原因；骺板与病变扩散关系；一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染第6页一、急性化脓性骨髓炎临床检验白细胞计数增高血培养局部脓肿分层穿刺骨和关节感染第7页X线检验：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时因为平片软组织密度分辨率低，除非很显著病变，不然难以判断，即软组织肿胀作为诊疗骨髓炎敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染第8页右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次含糊。骨质改变不显著。骨和关节感染第9页X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要征象，其范围随病情进展由小到大，由不显著到显著甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染第10页骨膜反应骨和关节感染第11页左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不显著，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏征象。骨和关节感染第12页左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不显著，骨质破坏显著扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。骨和关节感染第13页左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏愈加显著，胫骨上端出现死骨。死骨骨和关节感染第14页CT和MRI：CT诊疗关键点同X线，但可发觉更小病变。MRI主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内范围。骨和关节感染第15页一、急性化脓性骨髓炎骨和关节感染第16页一、急性化脓性骨髓炎诊疗高热与毒血症长骨干骺端猛烈疼痛局部压痛白细胞计数增高MRI检验骨和关节感染第17页一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。判别诊疗骨和关节感染第18页一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗

骨和关节感染第19页骨和关节感染第20页二、慢性化脓性骨髓炎

骨和关节感染第21页二、慢性化脓性骨髓炎

急性血源性骨髓炎转入慢性阶段原因：①急性感染期未能彻底控制，重复发作演变成慢性骨髓炎；②系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。

骨和关节感染第22页二、慢性化脓性骨髓炎

病理：急性期假如修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织充血和骨骼脱钙。

骨和关节感染第23页二、慢性化脓性骨髓炎

细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，然而绝大部分病例为各种细菌混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌。近年来革兰阴性细菌引发骨髓炎增多。在儿童患者，还可有嗜血属流感杆菌骨感染。

骨和关节感染第24页二、慢性化脓性骨髓炎

临床表现：能够无症状，骨失去原有形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引发经久不愈溃疡。或有窦道口，长久不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。因肌肉纤维化能够产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高l～2*C。原已闭塞窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐步消退。

骨和关节感染第25页二、慢性化脓性骨髓炎

长久屡次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素从容，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤重复受到脓液刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折。

骨和关节感染第26页二、慢性化脓性骨髓炎

放射学改变：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐步出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状；新生骨逐步变厚和致密。在X线片上死骨表现为完全孤立骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片能够显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。骨和关节感染第27页二、慢性化脓性骨髓炎

诊疗依据病史和临床表现，诊疗不难。尤其是有经窦道排出过死骨，诊疗更易。X线片能够证实有没有死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检验。骨和关节感染第28页二、慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现：骨膜反应更显著，在骨外膜处厚且多层使骨干增粗，在骨内膜可使骨髓腔狭窄或闭塞，骨密度显著升高。骨和关节感染第29页左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应显著。骨和关节感染第30页左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬化显著，骨干密度显著增高，骨干增粗变形，表明呈波浪状。骨和关节感染第31页骨和关节感染第32页二、慢性化脓性骨髓炎

治疗以手术治疗为主，标准是去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔，称为病灶去除术。手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术禁忌证1．慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶去除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。2．大块死骨形成而包壳还未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但最近已经有在感染环境下植骨成功汇报。骨和关节感染第33页二、慢性化脓性骨髓炎

手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药品敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够抗生素浓度。每个病例施行手术后必须处理以下三个问题：①去除病灶；②毁灭死腔；③伤口闭合。骨和关节感染第34页三、不足骨脓肿

不足骨脓肿，又名Brodie脓肿(Brodieabscess)。通常发生于长骨干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨。产生Brodie脓肿主要原因是细菌毒力不大和病人抵抗力较高。脓肿内容物早期为脓液或炎性液体，中期为炎性肉芽组织所替换，后期则为感染性瘢痕组织。骨和关节感染第35页三、不足骨脓肿

病员通常无急性血源性骨髓炎病史。病程往往迁徙性，连续多年之久。当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现快速消退。少数病例炎症不能控制穿破流脓。

骨和关节感染第36页三、不足骨脓肿

X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区。需与骨囊肿判别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。

骨和关节感染第37页骨和关节感染第38页骨和关节感染第39页骨和关节感染第40页三、不足骨脓肿

治疗

偶有发作时能够使用抗生素。重复急性发作需手术治疗。手术时间为在两次急性发作间歇期。术前后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗洁净后取自体髂骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂混和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨；先在骨腔填充庆大霉素—骨水泥珠链，2周后取出，再植以自体松质骨粒。

骨和关节感染第41页四、硬化性骨髓炎

硬化性骨髓炎又名Garre骨髓炎(Garre’sosteomyelitis)。病因还未完全确定，普通认为是骨组织低毒性感染，有强烈成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。表现为骨质增厚和膨胀，但没有脓肿和死骨本病常发生于儿童和青年人。

骨和关节感染第42页

硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，极少有红肿，更罕见有穿破。使用抗生素后症状能够缓解。屡次发作后能够摸到骨干增粗

骨和关节感染第43页四、硬化性骨髓炎

X线片上能够看到多量骨密质增生，因X线片表现为大片浓白阴影，难以看出狭窄骨髓腔与小透亮区。分层摄片与CT检验能够探查出普通X线片难以辨出小透亮区。骨和关节感染第44页四、硬化性骨髓炎

治疗使用抗生素能够缓解急性发作所致疼痛。因为病灶部位硬化骨很多，药品难以经血循环进入病灶内，所以部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。

骨和关节感染第45页四、硬化性骨髓炎

手术方法：①凿开增厚骨密质，找到小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液去除②找不到脓腔可在骨密质上开一个窗，一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力渗液引流至软组织内，疼痛亦可解除。③因手术时找不到小脓腔，或多个小脓腔在手术时难以一一发觉者手术后效果不佳。

骨和关节感染第46页五、创伤后骨髓炎

创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其它骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等毒血症症状，与急性化脓性骨髓炎相同。另一个为骨折附近皮肤肌肉坏死感染，使失去血供骨折段暴露于空气中干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。

骨和关节感染第47页五、创伤后骨髓炎治疗标准：①急性期马上敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。②全身性使用抗生素，并按细菌培养及药品敏感试验结果调整用药。③分次清创，去除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。④用管型石膏固定，开洞换药；或用外固定支架固定，方便换药。⑤至慢性期时往往有骨外露，骨密质暴露于空气中会干燥坏死，使邻近肉芽组织难以长入。

骨和关节感染第48页五、创伤后骨髓炎

在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面；也可用骨刀将暴露于空气中死骨削去一层，直至切削面有渗血为止。⑥有骨缺损者普通于伤口愈合后六月内没有复发才可手术植骨；也可在抗生素保护下提前移植自体骨。⑦植骨方法很多，都必须植自体骨，有植入松质骨粒，整块骨两大类；有带血管和不带血管整段植骨。⑧创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。⑨开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在适当时间内作植骨术。

骨和关节感染第49页第二节化脓性关节炎骨和关节感染第50页化脓性关节炎

化脓性关节炎(suppuratiVearthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。

骨和关节感染第51页化脓性关节炎

病因最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85％左右；其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。

骨和关节感染第52页化脓性关节炎

细菌进入关节内路径有：①血源性传输：身体其它部位化脓性病灶内细菌过血液循环传输至关节内；②邻近关节附近化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节；③开放性关节损伤发生感染；④医源性：关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。

骨和关节感染第53页化脓性关节炎

病理化脓性关节炎病变发展过程能够分成三个阶段，这三个阶段有时演变迟缓，有时发展快速而难以区分。

浆液性渗出期

浆液纤维素性渗出期

脓性渗出期

骨和关节感染第54页化脓性关节炎

临床表现：普通都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战高热等症状，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节快速出现疼痛与功效障碍，浅表关节，局部红、肿、热、痛显著，关节常处于半屈曲位；深部关节，如髋关节，因有厚实肌肉，局部红、肿、热都不显著，关节往往处于屈曲、外旋、外层位。患者因剧痛往往拒作任何检验。

骨和关节感染第55页化脓性关节炎

因为关节囊坚厚坚固，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部炎症表现都会快速缓解，病变转入慢性阶段。

骨和关节感染第56页化脓性关节炎

临床检验1．化验周围血象中白细胞计数增高可至10X10’／L以上，多量中性多核白细胞。红血球沉降率增快。关节液外观可为浆液性(清)，纤维蛋白性(混)或脓性(黄白色)。镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。骨和关节感染第57页化脓性关节炎

2．X线表现早期只可见关节周围软组织肿胀阴影，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展快速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁经过成为骨性强直。骨和关节感染第58页3.X线表现（1）早期关节周围软组织和关节囊肿胀；关节间隙增宽——关节积液造成；骨质疏松显著——急性炎症充血和废用造成；骨和关节感染第59页（2）进展或晚期关节持重面骨质破坏和死骨；关节间隙变窄或关节强直；儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离；关节周围软组织钙化；骨和关节感染第60页右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位。骨和关节感染第61页

化脓性关节炎

诊疗依据全身与局部症状和体征，普通诊疗不难。X线表现出现较迟，不能作为诊疗依据。关节穿刺和关节液检验对早期诊疗很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药品敏感试验。

骨和关节感染第62页

化脓性关节炎

判别诊疗：1关节结核；2风湿性关节炎；3类风湿性关节炎；4创伤性关节炎；5痛风骨和关节感染第63页

化脓性关节炎治疗：1早期足量抗生素；2关节腔内注射抗生素；3经关节镜灌洗；4关节腔连续性灌洗；5关节切开引流；6连续性关节被动活动；7如关节强直于非功效位，须行矫形手术。骨和关节感染第64页第三节化脓性脊椎炎骨和关节感染第65页化脓性脊椎炎

化脓性脊椎炎（suppurativespondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一个为椎体化脓性骨髓炎，另一个为椎间隙感染。

椎体化脓性骨髓炎

致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病原菌进入脊椎路径有三种：①经过血液路径播散。先有皮肤及粘膜化脓性感染病灶，经血液路径播散；②邻近脊椎软组织感染直接侵犯；③经淋巴引流蔓延至椎体。

骨和关节感染第66页化脓性脊椎炎

椎体化脓性骨髓炎

本病多见于成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎发病少见。病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散侵入椎管内。大多数病例则形成椎旁脓肿，在腰椎则为腰大肌脓肿，在上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展快速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至出现椎体间融合。

骨和关节感染第67页化脓性脊椎炎

椎体化脓性骨髓炎

提前起病常急骤，有畏寒、寒颤及高热，毒血症症状显著。腰背痛或颈背痛显著，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛显著，并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。早期X线检验往往无异常发觉。最少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现X线征象后，发展快速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿，并有硬化骨形成。最终形成骨桥或椎体间骨性融合。CT与MRI检验能够发觉椎体内破坏灶与椎旁脓肿。

骨和关节感染第68页化脓性脊椎炎

治疗椎体化脓性骨髓炎

必须使用足量有效抗生素，血培养能够帮助检出致病菌与挑选适当抗生素。大型椎旁脓肿必须引流。睡石膏床能够缓解疼痛并有利于组织修复。骨和关节感染第69页椎间隙感染

致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。感染路径有两种：①经手术器械污染直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；②经血液路径播散。皮肤粘膜或泌尿道感染都能够经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛返流。

骨和关节感染第70页椎间隙感染

因手术污染所致椎间隙感染多由溶血性金黄色葡萄球菌所致感染往往起病急骤，有寒颤与高热，腰背痛加剧，并有显著神经根刺激症状，患者因猛烈疼痛而不敢翻身，轻微震动都能够触发抽搐状疼痛而大叫。体征则有腰部肌痉挛与压痛，活动障碍，原有神经根刺激体征都加重做直腿高举试验时甚至足跟难以离