ACS的规范化诊治

ACS规范化诊治无为县医院內五科邢安ACS的规范化诊治第1页ACS定义急性冠脉综合征（ACS）是一组代表冠状动病变不稳定临床综合征，包含不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。其发病机制主要是斑块不稳定造成破裂出血和血栓形成，从而造成心肌急性或亚急性缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起主要作用。

ACS的规范化诊治第2页疑似ACS诊疗程序1.确定症状是心绞痛经典心绞痛具备以下三项特点（1）胸骨后不适感，其性质和连续时间都有特征性；（2）劳力或情绪激动可诱发症状；（3）休息或硝酸甘油可缓解症状。非经典心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中两项。非心脏性胸痛仅具备三项中一项或完全不具备以上特点。ACS的规范化诊治第3页疑似ACS诊疗程序2.快速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。ST段和T波改变是代表冠状动脉病变不稳定最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高，在肢体导联≥0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV即可明确诊疗，新发左束枝传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低＞0.1mV，或在R波为主导联出现T波倒置，均高度提醒ACS诊疗，ST段改变诊疗特异性更高些。ACS的规范化诊治第4页心肌酶意义项目肌红蛋白cTnTcTnICKCK-MBAST出现时间(h)1-22-42-463-46-12100%敏感时间(h)4-88-128-128-12峰值时间(h)4-810-2410-242410-2424-48连续时间(d)0.5-15-105-143-42-43-5CK和CK-MB作为诊疗依据时，其诊疗标准值最少应是正常上限值2倍ACS的规范化诊治第5页缺血性胸痛临床可能转归

缺血性胸痛非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛Q波MI非Q波MI心肌酶阳性+++++ACS的规范化诊治第6页缺血性胸痛治疗方案选择.缺血性胸痛患者评价初始18导心电图ST抬高或新发LBBB正常或非特异心电图心电图高度怀疑缺血ST压低T波倒置入院开始抗缺血治疗评价溶栓禁忌症目标：30分钟内溶栓或90分钟内急诊PTCA心肌酶测定，考虑UCG有没有缺血/梗死证据有无若出现ST段抬高，开始再灌注治疗观察12-24h,出院入院时常规检验血脂血糖凝血时间电解质ACS的规范化诊治第7页ACS危险分层TIMI危险原因分层1.年纪≥65岁2.有3个或以上冠心病危险原因3.已知冠心病4.过去7天已用过阿司匹林5.近期内尤其是24h内有严重心绞痛发作6.ST段压低≥0.5mV7.心肌酶或肌钙蛋白升高ACS的规范化诊治第8页ACS危险分层欧洲心脏协会危险分层1.早期风险，即血栓风险判断重复胸痛；ST段压低；ST动态改变；肌钙蛋白升高；冠脉造影显示有血栓。2.长久疾病本身风险判断（1）临床指标：年纪；MI史；CABG史；糖尿病；心力衰竭；高血压。（2）生化指标：肾功效不全；C反应蛋白升高；纤维蛋白原水平升高；IL-6升高。（3）血管造影：左室功效不全；冠状动脉病变程度ACS的规范化诊治第9页怎样判定患者发病时间计算发病时间不能从一开始就算，应该从连续心前区不适开始算。只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死急性状态，ST仍连续抬高，仍能够采取溶栓等再灌注治疗。ACS的规范化诊治第10页STEMI再灌注方法选择STEMI发病3h内急诊溶栓能够到达急诊介入治疗一样效果。3h以后病人只要到球囊开通冠脉时间延误不超出90分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗医院，假如病人转院到有条件医院浪费时间不超出60分钟，能够转到有条件医院行急诊介入治疗；假如延误时间超出60分钟，能够选择溶栓治疗。ACS的规范化诊治第11页溶栓治疗禁忌症两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检验，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫血管穿刺以及有外伤史者。高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160/100mmHg者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6h至六个月内有缺血性脑卒中（包含TIA）史。有出血性视网膜病史。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。严重肝肾功效障碍或恶性肿瘤等患者。ACS的规范化诊治第12页溶栓步骤溶栓前检验血常规、出凝血时间及血型。一.即刻口服水溶性阿司匹林0.3g嚼服，以后每日0.3g，连续3-5天改服50-150mg,出院后长久服用。二.静脉用药种类及方法1.尿激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内滴入。2链激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分钟内滴入。3.重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA)国际使用方法：15mg静脉推注，0.75mg/kg(不超出50mg)30分钟内静脉滴注，随即0.5mg/kg(不超出35mg)60分钟内静脉滴注,总量≤100mg。国内小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u静脉滴注48h，监测APTT维持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，连续3-5d。ACS的规范化诊治第13页监测项目一.临床监测项目1.症状及体征：经常问询患者胸痛有没有减轻以及减轻程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有没有出血征象。2.心电图统计：溶栓前应做18导心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查一次，以后定时做全套心电图导联电极位置严格固定。二.用肝素者需监测凝血时间三.发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CKMB。ACS的规范化诊治第14页溶栓治疗并发症一.出血1.轻度出血：皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少许瘀斑不作为并发症）。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引发失血性低血压或休克，需要输血者。3.危及生命部位出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈或心包出血。二.再灌注性心律失常注意其对血流动力学影响。三.一过性低血压及其它过敏反应ACS的规范化诊治第15页冠状动脉再通临床指征一.直接指证冠状动脉造影观察再通情况，依据TIMI分级，到达II、III级者表明血管再通。二.间接指证1.心电图抬高ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著导联ST段快速回降≥50%。2.胸痛自输注溶栓剂开始后2-3h内基本消失。3.输注溶栓剂开始后2-3h内，出现加速性室性自主心律、房室或束枝阻滞突然改进或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。4.CK-MB酶峰提前在14h内或CK16h内。具备4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6-12h溶栓者暂时应用上述间接指证（第4条不适用）ACS的规范化诊治第16页梗死相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指证再度发生胸痛，连续≥0.5h，含服硝酸甘油不能缓解。ST段再度抬高。CK-MB水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状动脉再闭塞。若无显著出血现象，可考虑再次应用溶栓药品，剂量依据情况而定。但链激酶不能重复使用。ACS的规范化诊治第17页ACS药品治疗抗血栓（包含抗凝和抗血小板）抗缺血主动降脂处理并发症ACS的规范化诊治第18页抗血栓一.抗凝1.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)静滴，监测aPTT目标值范围在50-75s。2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长＞7天。3.直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等）：临床中高危NSTEACS患者早期介入治疗抗凝，可取代肝素；不推荐作为常规抗凝治疗。ACS的规范化诊治第19页抗血栓二.抗血小板1.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天维持3天后改为100mg/天，长久维持。2.氯吡格雷：负荷剂量300mg，随即75mg/天维持9-12月。与阿司匹林适用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检验和PCI患者。ACS的规范化诊治第20页抗缺血硝酸酯类药品B受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACS的规范化诊治第21页硝酸酯1.NSTEACS硝酸甘油滴注能够作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，维持剂量普通在10-30ug/min，最大剂量不超出100ug/min，连续滴注24-48小时即可。消心痛从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐步加量，普通不超出40mg/次，只要心绞痛发作时含服硝酸甘油有效即是增加消心痛剂量指证。2.STEMI连续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片，每隔5分钟含一片，共三片。然后评定是否静脉使用硝酸甘油，静脉硝酸甘油适合用于解除缺血性胸痛、控制高血压和减轻肺充血。硝酸甘油不应该用于收缩压＜90mmHg或降低幅度≥基础血压30%、严重心动过缓（＜50bpm）、心动过速（＞100bpm）或拟诊右心室心肌梗死患者。ACS的规范化诊治第22页B受体阻滞剂这类药品对控制心绞痛症状以及改进近、远期预后都有好处重复有禁忌症，主张常规早期使用。禁忌症：心率＜60bpm；收缩压＜100mmHg；II-III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s；肺水肿；未稳定左心衰竭；支气管哮喘或慢阻肺。ACS的规范化诊治第23页钙离子拮抗剂若联用硝酸酯和B受体阻滞剂仍不能控制症状或不宜使用B受体阻滞剂，可酌情使用。ACS的规范化诊治第24页主动降脂早期使用，早期获益；长久使用，长久获益；强化降脂，更大获益。ATPIII指南提议对强化降脂目标定义为：使原有LDL-C水平最少降低30-40%，LDL-C≤70mg/dl为治疗选择目标。ACS的规范化诊治第25页ACS并发症治疗心力衰竭心源性休克游离壁破裂室间隔穿孔二尖瓣反流心律失常血栓与栓塞心包炎心肌梗死后心绞痛和心肌缺血ACS的规范化诊治第26页心力衰竭心衰Killip分级：1级：肺内没有啰音或第3心音；2级：肺内湿罗音未超出50%肺野或有第3心音；3级：肺内湿罗音超出50%肺野；4级：休克。轻中度心力衰竭：吸氧；呋塞米20-40mg静推；如效果不佳，静脉使用硝酸甘油，注意防止低血压出现；如没有低血压、低容量或肾衰，48小时内应给与ACEI。严重心衰或休克：氧疗和利尿剂同前；有低血压，静脉给与硝酸甘油起始剂量0.25ug/kg.min，调整剂量使血压下降15mmHg或收缩压靠近90mmHg；低血压伴肾灌注下降时能够使用多巴胺2.5-5.0ug/kg.min；如肺充血显著推荐用多巴酚丁胺2.5ug/kg.min起始，能够5-10分钟上调一次剂量，直到血流动力学稳定；如面罩纯氧10L/min仍不能维持氧分压在60mmHg以上，应该机械通气支持；考虑到可能存在残余顿抑心肌存活，可考虑血管再通治疗以改进心功效。ACS的规范化诊治第27页心源性休克心源性休克是一个灌注状态，收缩压＜90mmHg，肺毛压＞20mmHg或心脏指数＜1.8L/min.m2需排除其它原因引发低血压状态，如低血容量、血管迷走反射、电解质紊乱、药品毒副作用或心律失常。低剂量多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。常合并酸中毒，纠正酸中毒才能发挥药品强心作用。急诊介入治疗或手术应尽早实施，STEMI梗死后36小时出现心源性休克适合血运重建，并能够在休克后18小时内完成。ACS的规范化诊治第28页游离壁破裂急性游离壁破裂，临床表现为电机械分离，数分钟内死亡。亚急性游离壁破裂，约1/4病人表现为心包积血和血流动力学障碍，心脏超声发觉心包积液，考虑急诊手术。ACS的规范化诊治第29页室间壁穿孔在全部心肌梗死中占1-2%。临床表现为胸骨左缘新出现收缩期杂音和血流动力学恶化，超声对诊疗明确帮助。如没有低血压，血管扩张药有一定效果。急诊手术，手术后死亡率在25-60%。ACS的规范化诊治第30页二尖瓣反流较常见，可能因为左心室扩大造成二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下壁心肌梗死后乳头肌功效不全或乳头肌断裂，超声检验有利于诊疗。乳头肌断裂造成严重二尖瓣反流需要急诊手术，大多需要换瓣，部分能够修补。乳头肌没有断裂心肌梗死时间尚短病人，血运重建可能改进乳头肌功效。ACS的规范化诊治第31页心律失常室早：心肌梗死后第1天常见，临床意义不明确，常不需特殊治疗。室速：1.短阵非连续室速常没有症状也无需特殊治疗。2.时间较长室速能够引发低血压、心衰或触发室颤。3.B受体阻滞剂除非禁忌是一线治疗方法。4.利多卡因可短时间使用预防室颤；对重复室速室颤病人静脉胺碘酮效果更加好。5.假如室速连续造成血流动力学不稳定，推荐使用电复律。室颤：即刻除颤。电复律难以纠正室颤应给予胺碘酮静脉注射，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱，以预防室颤复发。房颤：15-20%合并房颤，大部分为一过性自限，常重复发作。心率不快时耐受良好，心率快时应用B受体阻滞剂控制心室率，静脉胺碘酮中止房颤更有效，电复律只在合并严重心衰必须使用时才用。室上速：不主张使用异搏定，假如除外了房扑且血流动力学稳定能够用腺苷转复