慢性肾衰竭教学查房专家讲座

兰大一院急诊科俞洁慢性肾衰竭护理查房慢性肾衰竭教学查房第1页慢性肾衰竭护理查房一、病史二、CRF基本概念三、CRF病因与发病机制四、CRF临床表现五、试验室及其它检验六、治疗及用药关键点七、护理诊疗及问题八、护理办法及依据九、健康指导慢性肾衰竭教学查房第2页病史24床，姚美菊，女，70岁，患者因“乏力、纳差”来院就诊，诊疗为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，给予保肾、排氮等对症处理，时开始行“血液透析”治疗至今，每七天两次，此次因8月9日早晨行血液透析后左上肢疼痛显著，局部肿胀，为深入治疗拟“慢性肾衰竭（尿毒症期）”收住我科。入院时神志清，精神欠佳，左上肢可见瘀斑、红肿显著，医嘱给予抗炎、止痛、保肾等对症处理。慢性肾衰竭教学查房第3页慢性肾衰竭基本概念慢性肾衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,简称肾衰，是常见临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病基础上（包含原发性和继发性），迟缓出现肾功效渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现一组临床综合症。慢性肾衰竭依据其肾脏损害分4期：肾贮备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已经有肾功效减退）

慢性肾衰竭教学查房第4页CRF依据肾脏损害不一样分期慢性肾衰竭教学查房第5页CRF病因慢性肾功效衰竭是各种肾脏疾病晚期最终止局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所1984~1993年资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是造成终末期肾病第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不一样国家、地域和种族，造成终末期肾病基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为造成终末期肾病第一位原因。当前，在我国肾小球肾炎是造成终末期肾病第一位原因，但糖尿病等代谢疾病造成终末期肾病，有逐年增加趋势。

慢性肾衰竭教学查房第6页肾脏解剖慢性肾衰竭教学查房第7页肾脏解剖慢性肾衰竭教学查房第8页肾单位慢性肾衰竭教学查房第9页CRF发病机制1、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说4、肾小管高代谢学说5、其它

慢性肾衰竭教学查房第10页健存肾单位学说

肾实质疾病造成部分肾单位破坏，当肾单位破坏至一定数量，剩下“健存”肾单位为了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功效和肾小管功效增强，以维持机体正常需要，但伴随肾实质深入破坏，健存单位逐步降低至无法代偿时，便会出现肾衰竭症状。慢性肾衰竭教学查房第11页肾小球高压力、高灌注和高滤过学说

俗称“三高学说”，伴随肾单位破坏增加，残余肾单位代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过，造成肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。

慢性肾衰竭教学查房第12页矫枉失衡学说

因为肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代偿性调整，在这些调整过程中，机体产生一些有毒性作用体液因子，又造成了新不平衡，即矫枉失衡。

慢性肾衰竭教学查房第13页肾小管高代谢学说

残余肾单位肾小管，尤其是近端肾小管代谢亢进，致氧自由基产生增多，引发肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功效丧失

慢性肾衰竭教学查房第14页其它

慢性肾衰竭发生与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有亲密关系。慢性肾衰竭教学查房第15页CRF临床表现1、水、电解质和酸碱平衡失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒慢性肾衰竭教学查房第16页CRF临床表现2、各系统症状(1)心血管系统和呼吸系统表现高血压和左心室肥大：多数病人存在不一样程度高血压。高血压主要源于水、钠潴留引发，也与肾素活性增高相关。高血压引发左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压相关，部分亦与尿毒症性心肌病相关。尿毒症性心肌病病因则可能与代谢废物潴留和贫血等相关。心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与普通心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂相关。严重者可发生心脏压塞。4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展快速，也是主要致死原因。慢性肾衰竭教学查房第17页CRF临床表现2、血液系统表现：贫血：几乎全部病人都有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。造成贫血原因包含：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成降低、铁摄入不足、各种原因造成急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子降低等相关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数降低，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，因而易发生感染，透析后可改进慢性肾衰竭教学查房第18页CRF临床表现神经、肌肉系统表现：神经系统异常包含中枢神经系统和外周神经系统病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统改变多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。慢性肾衰竭教学查房第19页CRF临床表现胃肠道表现：食欲不振是常见最早期表现。另外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡相关，以前者常见，慢性肾衰竭病人消化性溃疡比常人发生率要高慢性肾衰竭教学查房第20页CRF临床表现皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜沉积相关。肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊疗主要靠骨活组织检验。肾性骨病发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功效亢进等相关。慢性肾衰竭教学查房第21页CRF临床表现内分泌失调：肾衰出现各种内分泌功效紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功效低下，生长发育障碍。感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功效低下，白细胞功效异常相关。最常见感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等

慢性肾衰竭教学查房第22页试验室及其它检验血常规：白细胞计数8.20×10^9（4.0~10×10^9），红细胞计数3.07×10^12↓（3.5~5.13×10^12），血红蛋白浓度101.0↓（110~151g/L），网织红细胞0.029↑（0.005~0.015）血生化：碱性磷酸酶168.0μ/L↑（15~135μ/L）尿素氮26.21mmol/L↑（1.7~7.1mmol/L）肌酐1252.0mmol/L↑（30~135mmol/L）脂蛋白504.0mg/L↑（0~300mg/L）二氧化碳结协力18.0mmol/L↓（19~29mmol/L）磷1.81mmol/L↑（0.6~1.5mmol/L）红细胞沉降率81↑（0~20）B超或X射线平片示双肾缩小慢性肾衰竭教学查房第23页治疗及用药关键点

治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭原因：纠正一些可逆原因，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以预防肾功效深入恶化，促使肾功效不一样程度恢复。

慢性肾衰竭教学查房第24页治疗及用药关键点延迟缓性肾衰竭发展1、饮食控制能够缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并亲密监测营养指标，防止发生营养不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持很好营养状态，并有利于减轻尿毒症症状3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不但会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药品为血管担心素Ⅱ抑制药，包含ACEI和血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）慢性肾衰竭教学查房第25页高血压惯用药1、血管担心素Ⅱ受体拮抗（ARB）：替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦

2、血管担心素转换酶抑（ACEI）：贝那普利、福辛普利

、培哚普利

、赖诺普利

、依那普利

、卡托普利3、

钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平（施慧达）、拉西地平

（司乐平

）、非洛地平、硝苯地平

（拜新同）4、β-受体阻滞剂：普萘洛尔

、美托洛尔（倍他乐克）；α、β-阻滞剂：卡维地洛

（康达欣）5、α1-受体阻断剂

：多沙唑嗪、特拉唑嗪6、利尿剂：呋噻米、布美他尼慢性肾衰竭教学查房第26页治疗及用药关键点并发症治疗一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水失衡：有水肿者，应限制盐和水摄入。若水肿较重较重这，可使用利尿剂（如呋塞米）。已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，天天入量以前一天尿量加500ml为宜。假如水钠严重失调致病情为重，用常规方法治疗无效，可选取透析治疗。2、高钾血症：尿毒症病人易发生高钾血症，应定时监测血钾，高钾血症防治同急性肾衰竭。3、代谢性酸中毒：普通可经过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱。若经过主动补碱人不能纠正，应即使透析治疗。4、钙、磷代谢失调：普通进餐时口服碳酸氢钙2g，天天3次，既可供给机体钙，又可降低肠道内磷吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过低，可口服葡萄糖酸钙。若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功效亢进显著者，给予口服骨化三醇，有利于纠正低钙血症。慢性肾衰竭教学查房第27页治疗及用药关键点2、心血管系统和呼吸系统并发症1、高血压：经过降低血容量、去除水钠潴留后，多数血压可恢复正常、如病人尿量仍较多，可选取利尿剂，必要时静脉给药，同时降低水和钠盐摄入。若利尿效果不理想，可采取透析疗法。另外也可选取降压药，如用ACEI应慎防引发高钾血症。2、心力衰竭：与普通心力衰竭治疗相同，如限制水和钠摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是因为水钠潴留所致，可用透析脱水。3、贫血：惯用重组人类促红细胞生成素（EPO），其疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，也可小量屡次输血。慢性肾衰竭教学查房第28页治疗及用药关键点抗感染治疗时，应依据细菌培养和药品敏感试验合理选择对肾无害性或毒性低抗菌药品治疗，并按肾小球滤过率来调整药品剂量。普通常选取青霉素类、头孢类等。慢性肾衰竭教学查房第29页治疗及用药关键点替换治疗1、透析疗法：是替换肾功效治疗方法，可替换肾排泄功效，但无法代替其内分泌和代谢功效。尿毒症病人经药品治疗无效时，应及早行透析治疗。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，应综合考虑病人情况来选取（

血液透析血液经半透膜与透析液经过弥散、对流原理进行交换，最终到达去除代谢产物目标。去除肌酐等小分子物质以主；膜膜透析对中分子物质及磷去除很好，腹腔感染）2、肾移植：同种肾移植是当前治疗终末期肾衰竭最有效方法。成功肾移植可使肾功效得以恢复，但排异反应可造成肾移植失败，并要在肾移植后长久使用免疫抑制剂。慢性肾衰竭教学查房第30页护理诊疗及问题营养失调：低于机体需要量，与长久限制蛋白质摄入、消化吸收功效紊乱等原因相关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降相关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调相关有感染危险：与机体免疫功效低下、白细胞功效异常、透析相关。慢性肾衰竭教学查房第31页护理办法及依据营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭治疗中含有主要意义，因为合理饮食调配不但能降低体内氮代谢产物积聚及体内蛋白质分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特作用。蛋白质：应依据病人GFR来调整蛋白质摄入量，当GFR<50ml/nin时，应限制蛋白质摄入，且饮食中50%以上蛋白质是富含必需氨基酸蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，普通认为摄入0.6~0.8g/(kg·d)蛋白质可维持病人氮平衡。当内生肌酐去除率<5ml/min时，天天蛋白质摄入量不应超出20g或0.3g/(kg·d)，此时需经静脉补充必需氨基酸，当内生肌酐去除率为5~10ml/min时，蛋白质摄入量为25/d或0.4g/(kg·d)；内生肌酐去除率为10~20ml/min者则为35g/d或0.6g/(kg·d);内生肌酐去除率>20ml/min者可给予40g/d或0.7g/(kg·d)优质蛋白。尽可能少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含植物蛋白也要设法去除。热量：供给病人足够热量，以降低体内蛋白质消耗。天天供给热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够热量，可给予较多植物油和糖。同事应注意供给富含维生素C和维生素B失误改进病人食欲：提供色香味俱全失误，提供整齐、舒适进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较显著，口中常有尿味，应加强口腔护理。必需氨基酸疗法护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以处理病人。以8钟必需氨基酸配合低蛋白高热量饮食治疗尿毒症，可使病人到达正氮平衡，并改进症状。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其它药品，以免引发不良反应。监测肾功效和营养情况：定时监测病人体重改变、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养情况。慢性肾衰竭教学查房第32页护理办法及依据潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。维持与监测水平衡：坚持“量出为入”标准。严格统计24h出入液量。严格观察病人有没有体液过多表现：1、有没有水肿2、天天体重有没有增加，若一天增加0.5kg以上，提醒补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提醒体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提醒体液过多5、胸部X片血管有没有异常，肺充血提醒体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质改变、有没有高钾血症征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾摄入，少用或忌食富含钾食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、亲密观察有没有低钙血症征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。慢性肾衰竭教学查房第33页护理办法及依据皮肤完整性受损1、评定皮肤情况：评定皮肤颜色、弹性、温度、及有没有水肿、瘙痒、检验受压部位有没有发红、水疱、感染及尿素霜等2、皮肤护理：①防止着紧身衣裤，穿着洁净宽松棉质衣服。②卧床休息最好抬高低肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，到达活血化瘀，化气利水消肿功效③嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。④床单位天天清扫，到达清