教学查房示范

教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三医院呼吸科第三医院呼吸科南昌市第十教学查房示范第1页Case一、普通情况患者，罗XX，男，84岁，已婚，湾里区人，家住湾里区磨盘山北路22号，住院号377042。床号06床。主诉：重复咳嗽、咳痰、气喘20年余，再发伴加重2天。既往史：有冠心病史，规律服用立普妥、阿司匹林治疗，有胃炎史，无外伤及手术史，无药品食物过敏史。有吸烟史50年，平均天天20支，戒烟约10年。家族史：无家族性遗传病。教学查房示范第2页入院查体：体温：36.5℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇无发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑突下搏动，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。教学查房示范第3页试验室检验血液分析：WBC6.67×109/L，N%78.3%，L11.8%，Hb107g/L。CRP2.0ug/ml动脉血气：PH7.320PO265mmHg,PCO226mmHg,HCO3-13.4mmol/L，BE-12.7mmol/L，sO290%肝肾功效正常血脂：TG

0.41mmol/L痰培养：甲型链球菌及非致病奈瑟菌教学查房示范第4页肺功效检验教学查房示范第5页肺部CT教学查房示范第6页入院诊疗1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功效II级5.慢性胃炎教学查房示范第7页诊治经过入院后给予低流量氧疗行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改进循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗现患者胸闷、气喘等症状较前改进，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发烧，夜间可平卧。教学查房示范第8页

讨论教学查房示范第9页慢性阻塞性肺疾病（COPD）现实状况慢性阻塞性肺疾病（COPD）当前居全球死亡原因第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至年COPD将位居世界疾病经济负担第5位。

年进行一项大型流行病学研究显示，我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%，全国约1亿。且每年COPD患者重复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达100万以上

。教学查房示范第10页何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆性气流受限为特征疾病。GOLD沿用GOLD定义”慢阻肺是可防可治常见病，以连续性呼吸道症状和气流受限为特点，常与有毒颗粒或气体显著暴露引发气道和/或肺泡异常相关”教学查房示范第11页COPD临床表现有哪些？教学查房示范第12页临床表现慢性咳嗽、咳痰晨间咳嗽咳痰显著，白色粘液痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多。

气短或呼吸困难COPD标志性症状。早起在劳累时出现，逐步加重。

喘息和胸闷重度病人或急性加重期出现喘息。教学查房示范第13页体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。教学查房示范第14页COPD常见并发症有哪些？教学查房示范第15页慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重时发生，其症状显著加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可含有缺氧和二氧化碳潴留临床表现。自发性气胸

如有突然加重呼吸困难，并伴有显著发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，经过X线检验可确诊。慢性肺源性心脏病

因为COPD肺病变引发血管床降低及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，造成肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功效不全。

教学查房示范第16页诊疗标准依据临床表现、危险原因接触史、体征及试验室检验等资料综合分析。肺功效是诊疗COPD金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确定存在连续性气流受限，诊疗为COPD。GOLD更新内容：在利用肺功效检验评价气流受限时，考虑到一些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性改变而改变，若使用支扩剂后FEV1/FVC介于0.6-0.8，应在另一场所再次测量以确诊。教学查房示范第17页COPD病情综合评定(GOLD)教学查房示范第18页判别诊疗支气管哮喘：早年发病，每日症状改变快，夜间和清晨症状显著，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X线示心脏扩大、肺水肿，肺功效测定示限制性通气障碍。支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。其它：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。教学查房示范第19页GOLD，提出治疗目标是：降低症状（缓解症状、改进运动耐量、改进身体情况）、降低风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）、防治和治疗合并症，预防或尽可能降低治疗副作用。当前在我国临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）药品治疗尚不规范，存在过分治疗、不合理用药等现象。COPD治疗教学查房示范第20页COPD治疗稳定时治疗一、教育与管理：二、控制职业性或环境污染，防止或预防粉尘、烟雾及有害气体吸入三、药品治疗1.支气管舒张剂：β受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长期有效有沙美特罗和福莫特罗）抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长期有效有塞托溴铵。茶碱类药品：2.糖皮质激素教学查房示范第21页3.其它药品：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调整剂、疫苗及中医中药等。四、戒烟治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗：包含肺容量减容术、微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术。COPD治疗教学查房示范第22页思索题：1、COPD患者长久家庭氧疗指征2、COPD患者为何需要低流量、低浓度给氧

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1、★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或没有高碳酸血症★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）2、COPD是造成呼吸衰竭常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通气功效不良结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧快速提升，解除了低氧对外周化学感受器刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气情况深入恶化，CO2上升。教学查房示范第24页急性加重期治疗一、控制性氧疗二、抗生素三、支气管舒张剂四、糖皮质激素五、无创性机械通气轻中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有创性机械通气COPD治疗教学查房示范第25页COPD患者怎样进行呼吸功效锻炼？教学查房示范第26页进行呼吸功效锻炼目标是提升呼吸肌肌力和耐力。缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体迟缓从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，天天两次，争取成为自然习惯。膈式或腹式呼吸：经鼻腔迟缓吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷。教学查房示范第27页总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一个主要慢性呼吸系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者劳动能力和生活质量。对COPD