脉搏析连续心排量监测

脉搏分析连续心排量监测

PulseindicateContourCardiacOutput

王志栋

中心医院ICU脉搏析连续心排量监测第1页学习内容概述监测技术原理监测参数意义护理脉搏析连续心排量监测第2页一概述基本原理：经肺温度稀释法与动脉搏动曲线分析技术相结合监测方法a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO

(PulseindicateContourCardiacOutput)脉搏分析连续心排量监测PiCCO是一个技术，是一个简便、微创、高效费比，对重症病人主要血流动力学参数进行监测工具。脉搏析连续心排量监测第3页管路连接置入一条深静脉导管置入一根PiCCO热稀释动脉导管

－全部PiCCO参数都不需要肺动脉导管－独特微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测－针对成人和儿童病人有各种型号配置－在病人身体内留置时间到达10天甚至更多脉搏析连续心排量监测第4页脉搏析连续心排量监测第5页脉搏析连续心排量监测第6页二监测技术原理--怎样工作？深静脉导管用于注射冰盐水(<24度室温水)动脉导管连续监测动脉压力，同时监测仪能够统计分析动脉压力波形曲线下面积动脉导管带有特殊温度探头，用于测定注射大动脉温度改变监测仪利用热稀释法测量单次心输出量，以用于校正PCCO,通常需要测定3次心输出量，求其平均值校正PCCO监测仪校正过程中统计及获取心输出量与动脉压力波形曲线下面积相关数据后，监测仪经过分析动脉压力波形曲线下面积取得连续心排量及其它监测项目数据脉搏析连续心排量监测第7页PICCO可测定参数及原理㈠PiCCO可利用经肺温度稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功效指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)㈡PiCCO可利用动脉搏动曲线分析技术连续监测以下参数：每次心脏搏动心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量改变(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)脉搏析连续心排量监测第8页PiCCO可利用经肺温度稀释法测定以下参数

心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功效指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)脉搏析连续心排量监测第9页PiCCO可利用经肺温度稀释法测定各参数原理测定心输出量CO经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（<8ºC）或室温（<24ºC）生理盐水脉搏析连续心排量监测第10页PiCCO热稀释测量心输出量中心静脉内注射指示剂后，动脉导管尖端热敏电阻测量温度下降改变曲线经过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）：Tb=血流温Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数脉搏析连续心排量监测第11页PiCCO热稀释测量心输出量漂浮导管与picco技术都是利用该原理测心排量脉搏析连续心排量监测第12页经肺温度稀释法理论依据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管外肺水，EVLW）影响特点（染料稀释法则无此特点），早期PiCCO技术采取双指示剂法（温度和染料，TD）测量全心舒张末容积（GEDV）、EVLW等一系列参数，经过搜集大量临床数据，总结出经验公式。现发展为只需用温度进行测量即可得到这类参数，谓之单指示剂法（温度指示剂法。以下页图）。脉搏析连续心排量监测第13页经肺温度稀释法理论示意图脉搏析连续心排量监测第14页经肺温度稀释法理论假如快速将一个指示剂注入一个流体系统，并不是全部指示剂均能同时在探测点出现。因为系统内容量关系，指示剂浓度伴随时间将被分散。所以，对于每一个特定指示剂微粒而言，从注射点传送到测定点都有一个时间。这个时间称为传送时间。因为每一个微粒都有一个传送时间，所以无一个传送时间适合用于全部指示剂微粒。平均传送时间即是指全部这些传送时间平均值(见图-1)。指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流经系统液体，即心输出量(volume/time)。MTt时间长短代表了指示剂经过系统需要时间。假如将心输出量与MTt相乘，得到结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布容量。脉搏析连续心排量监测第15页经肺温度稀释法理论温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包含胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV包含四个腔室舒张末期容量总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。ITTV=MTtTDaXCOTDa=ITBV+EVLWITBV=GEDV+PBV脉搏析连续心排量监测第16页经肺温度稀释法理论假如将指示剂稀释曲线绘制在自然对数图纸上，浓度指数下斜时间就可计算出来。PiCCO将开始点定在最大温度反应75%处，终点定在最大温度反应45%处，两点之间时间差被标为下斜时间。DSt仅决定于全部容量中最大容量。脉搏析连续心排量监测第17页经肺温度稀释法理论DSt比较难以解释。我们能够经过下面这个比喻进行了解。假如你有4个水桶和一个浴缸。将它们按以下次序排列：两个水桶、浴缸、在两个水桶。放一些红色染料在第一个水桶内，然后向内放水。当第一个水桶水满后，红色水将溢出进入第二个水桶。当第二个水桶装满水时，全部红色染料即会全都离开第一个水桶(假设全部水桶容量相同)。然后，第二个水桶内水开始溢出到浴缸。当浴缸水满后，水开始溢出到第三个水桶。这时在第一和第二个水桶内将无染料残余。当第三个水桶内水溢出到第四个水桶时，浴缸内仍有颜料，甚至当第四个水桶也满时，浴缸内也仍有颜料。若要将浴缸内颜料全部去除需要有大量水，所需水量应远远超出4个水桶各自容量甚至总量。这就是为何DSt仅决定于一系列容量中最大容量。脉搏析连续心排量监测第18页经肺温度稀释法理论DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，假如将它与流经系统流量相乘，得到结果就是肺温度容量(PTV)。PTV=DStTDa*COTDa=PBV+EVLW用ITTV减去PTV时，即可得到GEDV.GEDV=ITTV-PTVPiCCO测得胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来。试验和临床研究都已证实GEDV与ITBV相关良好。ITBV=1.25*GEDV脉搏析连续心排量监测第19页经肺温度稀释法理论利用估算ITBV，一个估算EVLW可计算出来。EVLW=ITTV-ITBVPVPI=EVLW/PBV脉搏析连续心排量监测第20页PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可连续监测以下参数每次心脏搏动心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)（收缩，舒张及平均压）心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量改变（变异）(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)左心室收缩力指数（dP/dtmax）（能粗略反应心肌收缩性）脉搏析连续心排量监测第21页PiCCO利用动脉搏动曲线分析技术可连续监测相关参数原理在1983年外国学者认为动脉压力波形与每博量成一定百分比，以积分原理经过心舒张末期至心收缩末期压力改变对时间积分来估算每博量，（见公式）利用此法经肺动脉热稀释法测量CO并用于定标后，PICCO能够连续测量任意一点时间CO。能够求任意一点时间动脉压(AP)（收缩，舒张及平均压）心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量改变（变异）(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)及左心室收缩力指数（dP/dtmax）脉搏析连续心排量监测第22页什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功效指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO脉搏析连续心排量监测第23页连续心排量监测POCOPiCCO监测仪经过一个改良分析动脉压力波型曲线下面积方法来取得连续心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正,为连续计算PCCO，PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到校正因子cal、心率、以及压力波形收缩部分下面积(P(t)/SVR)、主动脉顺应性(C(p))和压力波形形状以单位时间内压力改变来代表(dP/dt)。脉搏析连续心排量监测第24页三监测参数意义优点各参数意义（PiCCO技术参数能回答以下问题）PiCCO临床价值脉搏析连续心排量监测第25页优点导管不经过心脏，创伤更小导管放置过程更简便，无须做胸部X线定位对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat），对症治疗更及时测量全心指标，反应全心功效，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力改变影响测量前负荷、后负荷和流量等各种指标脉搏析连续心排量监测第26页技术轻易掌握，并发症少，结果与操作者无关。适合用于儿科和新生儿病人（2千克以上）PICCO导管留置达10天，有备用电池便于患者转运在床旁就能够完成定量测量肺水肿情况，无需凭胸片X线争论是否存在肺水肿节约医疗资源，有利于病人及早康复脉搏析连续心排量监测第27页Picco与食管超声心电图及漂浮导管相关数据比较脉搏析连续心排量监测第28页PiCCO技术参数能实时回答以下问题：心血管情况怎样？心输出量 （CO）前负荷怎样？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功效怎样？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）心脏后负荷怎样？外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)脉搏析连续心排量监测第29页心功效前负荷PiCCO临床价值治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗目标重症治疗主要目标是确保器官取得最正确氧合，也就是说～～要进行正确治疗必须有正确检测脉搏析连续心排量监测第30页已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步:容量管理目标?

监测－关键是什么？改进心输出量（CO）怎样改进心输出量?改进心输出量脉搏析连续心排量监测第31页改进心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性改进心输出量（CO）监测－关键是什么？为了改进心输出量，必须了解病人前负荷情况！脉搏析连续心排量监测第32页前负荷灌注压CVP/PCWP容量前负荷参数

容量反应值和灌注压容量反应值SVV/PPV容量前负荷参数GEDV/ITBV33监测前负荷灌注压CVP/PCWP不能正确评定心脏前负荷压力不是容量！影响原因:心室顺应性导管位置(PAC)机械通气腹腔内高压心肌收缩前负荷心肌收缩初长度心室舒张末期容积脉搏析连续心排量监测第33页左心右心LungsBodyCirculation全心舒张末期容积

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume监测前负荷容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷LungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBVRightheartLeftheart容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷胸腔内血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量前负荷参数GEDV/ITBV反应前负荷和心脏灌注压力不一样，容量反应前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等原因产生误差脉搏析连续心排量监测第34页SVV=StrokeVolumeVariation

每搏变异量

呼吸周期中每搏输出改变判断增加前负荷是否会引发心输出量增加容量反应值SVV/PPV

反应前负荷监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean脉搏析连续心排量监测第35页PPV=PulsePressureVariation

脉压变异量呼吸周期中，压力波形改变

PPV和SVV类似，反应扩容治疗后，每搏输出对应改变监测前负荷容量反应值SVV/PPV

反应前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin脉搏析连续心排量监测第36页SVV/PPV

反应了心脏对因机械通气造成前负荷周期性改变敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量提升程度对于没有心律失常完全机械通气病人而言脉搏析连续心排量监测第37页Extravascularwatercontentofthelung左心右心肺血管外肺水EVLW在管理前负荷中作用EVLW=ExtravascularLungWater循环系统监测前负荷分辨以及量化肺水肿仅有一个在床边取得肺水量化值方法对容量过分补充有预警功效脉搏析连续心排量监测第38页PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿种类肺水脉搏析连续心排量监测第39页EVLWI

处理了以下问题:肺血管通透性指数和临床关系PVPI

处理了以下问题:综上能够对有效治疗提供有价值帮助！肺水有多少?为何会有这些量肺水?肺水脉搏析连续心排量监测第40页心脏功效心肌收缩力心肌力学特征心肌在有效刺激下产生收缩能力不依赖于前后负荷受内环境影响心脏收缩能力(GEF)全心射血分数(GEF)心肌收缩力脉搏析连续心排量监测第41页平均动脉压（MAP）--右房压（RAP）=心排量（CO）X总外周血管阻力（SVR）只要有MAPRAP(CVP)CO就能求出SVR对于休克尤其是感染性休克病人了解他CO及SVR，能够了解他循环是高排低阻，还是低排高阻，以指导治疗用药后负荷：左心室射血时心肌壁所面临压力脉搏析连续心排量监测第42页PICCO实时监测循环功效，指导临床治疗前负荷心脏功效后负荷要不要扩容用不用强心外周阻力合不适当肺情况有没有肺水肿PiCCO技术参数能够对病人心血管情况(CO)，前负荷(GEDV)，后负