循证医学和临床实践专家讲座

循证医学与循证实践

(EBM

andEBP)三明市第二医院肾内风湿科廖爱能1循证医学和临床实践第1页基层医生在临床实践中经常会碰到这么或那样问题，不过大多数人没有提出问题意识，没有认识到提出临床问题主要性。其实在临床实践中发觉和提出问题就是循证医学开始第一步，比如：

问题一：部分医生在看感冒时往往不问青红皂白，统统开抗生素处方，这种应用抗生素方法正确吗？

问题二：许多医生在治疗发烧性疾病时喜欢使用糖皮质激素，这种使用激素方法有哪些利弊？

问题三：一些医生喜欢把维生素当营养药来使用，动不动就给病人补充维生素，真能起到他们所期望营养作用吗？

2循证医学和临床实践第2页Alltrials:RR,1.02;95%CI,0.98-1.06.

In47low-biastrialswith180938participants,(RR,1.05;95%CI,1.02-1.08).

betacarotene(RR,1.07;95%CI,1.02-1.11),

vitaminA(RR,1.16;95%CI,1.10-1.24),

vitaminE(RR,1.04;95%CI,1.01-1.07).

vitaminCandseleniumhadnosignifi-canteffecton

mortality.JAMA.;297:842-857.3循证医学和临床实践第3页荟萃分析结论研究团体经过对47项试验分析发觉，整体而言维生素补充物使死亡率提升了5个百分点。这47项试验包括到18万余人。当这些维生素补充物分别摄取时，β胡萝卜素使摄取者死亡率升高7个百分点，维生素A使摄取者死亡率升高16%，而维生素E使摄取者死亡率增加4个百分点。而单独补充维生素C不会造成摄取者死亡率升高。研究团体结论说，“我们发觉推翻了先前声称抗氧化物有利于健康研究结论。”该荟萃分析结果对当前医学实践受到挑战。额外补充维生素可能是一个“危生素”。4循证医学和临床实践第4页5循证医学典范已故英国著名流行病学教授ArchieCochrane(1909-1988)依据长达20余年对妊娠和分娩后随访大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，取得了令人信服证据。Cochrane系统评价明确必定：皮质激素能够降低新生儿死于早产并发症危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。因为以前没有进行相关系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗办法效果，不但造成成千上万早产儿可能因其母亲未接收对应治疗而死亡，还花费更多无须要治疗费用。摘自中国医院,7(3):70-71循证医学和临床实践第5页β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂之于心力衰竭：从“禁忌”到“推荐”

[版ESC治疗指南与版ACCF/AHA治疗指南]β-受体阻滞剂之于高血压:不再是治疗EH一线用药

[版英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南]

LIFE研究ASCOT研究β-受体阻滞剂之于支气管哮喘:不再“绝对禁忌”?

[LipworthBJ,WilliamsonPA.Betablockersforasthma:adouble-edgedsword.Lancet.,373(9658):104-5]6循证医学和临床实践第6页7肾衰脑血管意外血栓/出血高血压靶器官损害15~20年寿命缩短心肌肥厚心衰心肌梗死循证医学和临床实践第7页“无为”和“有为”“无为”,是指在确诊之后,对那些实际上只需要给予警觉,无需医疗干预疾病不作药品治疗,或者暂时不治疗对一些已至晚期疾病,药品或手术治疗已经无济于事,只予精心护理和心理治疗,不再采取深入治疗办法对一些业已诊疗疾病,只改变患者生活习惯(如饮食起居习惯、增加运动、注意休息等),无需药品介入另外,还指反对在治疗时为了追求期望值而进行超适度药品干预或手术这种“无为”,不能一概视为消极治疗态度,而应看成是理智、科学、主动,不但有益于患者及其家眷,还有利于社会有限医疗资源合理配置。8循证医学和临床实践第8页尽管“无为”治疗很轻易为人们理性所接收,但实际操作却存在很大困难，常有不合理“有为”：原因之一,是患者传统就医观念原因之二,是一些医者专业知识缺乏或陈旧,对疾病性质和治疗伎俩进步不了解,只能用在他看来比较保险,其实比较盲目标方式治疗,而造成过分甚至滥用药品原因之三,当前医患关系正面临着复杂局面

9循证医学和临床实践第9页门诊单兵作战式诊疗模式弊端在继续教育无法马上做到系统化和规范化而循证医学又迅猛发展今天，医生个人无法确定是否获知全部治疗证据，所以“单兵作战”无法确保患者取得当前最正确治疗“单兵作战”治疗质量控制权掌握在对患者实施诊疗医生个人，除非另择医生，所以没有质量控制平台和质量监督情况下，达标治疗难以做到不停地更换就诊医生将无法确保治疗一贯性……结果必定是：疾病重复发作；患者重复就诊、重复住院；发病率、死亡率不能有效降低；医疗费用不停增加；社会和个人负担不停加大……10循证医学和临床实践第10页循证医学与传统医学区分及联络临床医学

传统医学以经验医学为主（自己经验、医学知识、教科书、教授、杂志等等）多针对详细病人指导临床实践

循证医学经验医学与最正确证据结合对大样本采取科学研究方法综合分析应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药品研究、卫生决议等等）循征医学是对传统医学发展与创新11循证医学和临床实践第11页12循证医学和临床实践第12页有人以为现在医生难做。病人从网上、报刊上取得了很多没有整理归纳信息，向医生提出各种要求。医生有责任为他们提供科学证据，使他们能配合医生作出正确选择。临床医师:制造证据利用证据评判标准很主要，不能是中间指标，而是要终点指标。比如治疗高血压目标不是为了使血压降低几个毫米汞柱，而是为了预防心脑血管病发生。13循证医学和临床实践第13页背景1972年英国流行病学家ArchieCochrane

（1909-1988）指出整个医学界忽略了临床研究结果总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传输RCT证据，将其用于指导临床实践，提升医疗卫生服务质量和效率。回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始搜集和总结。发觉：英国医生IainChalmers经过10年努力，1989年完成，在产科使用226种方法，经临床试验证实20%有效，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量研究证据14循证医学和临床实践第14页1992年，加拿大临床流行病学家DavidSackett首次在医学文件中提出了循证医学概念。

[Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA1992;268

:2420-53]与20世纪90年代医学教育改革模式（ProblemBasedLearning,PBL）相呼应。McMaster大学15循证医学和临床实践第15页1993年英国牛津大学成立了国际Cochrane协作网，开始搜集全世界范围内质量可靠大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学发展提供证据。并借助电子出版物Cochrane图书馆和Internet向全球传输EBM证据，使广大医务人员从中受益。1997年卫生部同意在华西医大成立中国EBM中心，开展循证医学方法学研究和普及推广工作。16循证医学和临床实践第16页EBM产生传统医学当代医学

EBM临床流行病学－－RCTMeta-分析系统综述Cochrane中心17循证医学和临床实践第17页EBM产生－－开展EBM需要

新疾病不停出现临床工作需要需要最新、最好证据新证据产生十分快知识体系不停更新

为繁忙临床医师节约时间18循证医学和临床实践第18页EBM目标搞清疾病发病危险原因，为疾病防治提供依据；

提供可靠诊疗依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理治疗办法；分析和应用促进患者康复有利原因，改进患者预后和提升生存质量；提供可用于卫生管理最正确研究证据，促进管理决议科学化。19循证医学和临床实践第19页EBM意义促进临床决议科学化，防止资源浪费；

发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究；

促进临床医生业务素质提升，紧跟科学发展水平；有利于国际间医学资源共享，促进医学科学发展；

有利于患者参加医疗过程，监督医疗，保障本身权益

。20循证医学和临床实践第20页著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床科学人类基因组计划；美国《纽约时报》将它称为震荡世界伟大思想之一；美国《华盛顿邮报》将循证医学称为医学史上又一最出色成就，将会彻底改变二十一世纪医学实践模式。21循证医学和临床实践第21页循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）SackettDL,

RichardsonWS,

RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:

HowtopracticeandteachEBM

(secondedition).

Edinburgh:Churchill,Livingstone,

:385.

年Sackett教授在新版《怎样实践和教授循证医学》中将EBM定义修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能取得最正确研究证据,同时结合医生个人专业技能和临床经验,充分考虑患者价值和愿望,将三者完美地结合起来制订治疗办法,将最正确诊疗、最安全有效治疗和最准确预后预计服务于每一位患者”。22循证医学和临床实践第22页最正确证据临床医生临床经验和技能循证医学患者参加循证医学和临床实践第23页循证实践(evidence-basedpractice,EBP)即促进循证医学临床实践,包含三个要素:

(1)利用最正确临床研究证据

(2)重视医生专业技能和经验

(3)尊重患者期望和选择权利。包含5个步骤:

(1)将临床医疗实践中信息需求转变为研究能够回答;

(2)有效地检索、搜寻回答相关问题最可靠证据;

(3)对所取得证据进行真实性和临床实用性严格评价;

(4)将评价结果与医生自己专业技能和病例结合,并加以应用;

(5)对应用效果进行后效评价。

SackettDL,RichardsonWS,RosenburgW,etal.Evidence-BasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition)[M].

Edinburgh:Churchill,Livingstone,:385.24循证医学和临床实践第24页25临床决议个人临床经验病人治疗专业知识小范围临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT)科学证据有普遍意义临床资料个体化!可靠?正确?循证医学和临床实践第25页实践EBM步骤寻找什么证据怎样发觉证据应用这些证据26循证医学和临床实践第26页实践EBM步骤(一)从病人存在情况提出临床要处理问题；搜集相关问题资料；评价资料准确性和有用性；在临床上应用这些有用结果；对应用效果进行后效评价。27循证医学和临床实践第27页常见临床问题---“病例学习”方式

itemsquestionsIllness一个人是否患病？什么才是患病？Diagnosis在诊疗疾病上，使用检验法其准确性怎样Frequency这是不是常见病？频率怎样？Riskfactors哪些原因与疾病发生相关？Prognosis病后会有什么结局？Treatment治疗怎样改变疾病进程？Prevention某种干预是否能使健康人不发病？早期发觉和治疗能否改变疾病过程？Causes什么条件患病？机制怎样？Cost医疗费用怎样？

包括：疾病病因、诊疗、治疗方案选择、预后28循证医学和临床实践第28页PICO式提问P:patientorproblemI:interventionC:comparisonO:outcome29循证医学和临床实践第29页实践EBM步骤(二)从病人存在情况提出临床要处理问题;搜集相关问题资料;评价资料准确性和有用性；在临床上应用这些有用结果;对应用效果进行后效评价。30循证医学和临床实践第30页31循证医学和临床实践第31页

检索和搜集文件

制订检索策略，进行全方面、系统检索检索方法、数据库主题词研究类型32循证医学和临床实践第32页

搜集证据路径

期刊、电子光盘检索；参考文件目录；与同事、教授、药厂联络取得未发表文件，如学术汇报、会议论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。33循证医学和临床实践第33页

循证医学网站

34循证医学和临床实践第34页中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一从属医院。35循证医学和临床实践第35页国内EBM杂志36循证医学和临床实践第36页

证据类型

研究原著系统评价汇报实践指南其它针对治疗指南综合研究证据教授意见37循证医学和临床实践第37页

证据强度等级

系统综述/Meta-分析有明确结论RCT

如：可信限范围不包含临床意义临界值未得到明确结论RCT如：点预计值提醒有临床意义，但可信限范围包含了临界值队列研究病例对照研究横断面研究病例汇报38循证医学和临床实践第38页EBM证据等级A级…对严格设计和实施多项前瞻性RCT综合分析结果(如Meta分析),或得到明确结论大样本RCT可靠性最高,可作为金标准B级…对严格设计和实施前瞻性RCT(但样本数量较少)分析结果有较高可靠性,提议采取C级…设计良好前瞻性研究,如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列有一定可靠性,能够采取D级…设计良好研究(非前瞻性、非随机性),如无对照系列病例观察可靠性较差,可供参考E级…个案报道和临床总结(非前瞻性、非随机性对比研究),包含教授意见可靠性最差,仅供参考

39循证医学和临床实践第39页新九级证据MedicalResearchLibraryofBrooklyn-/ebm/2100.htm40循证医学和临床实践第40页实践EBM步骤(三)从病人存在情况提出临床要处理问题；搜集相关问题资料；评价资料准确性和有用性；在临床上应用这些有用结果。对应用效果进行后效评价。41循证医学和临床实践第41页临床研究评价－临床流行病学

－设计、测量与评价方法(DME)降低或纠正偏倚及混杂，取得科学临床研究结果：严格临床科研设计方法；采取适当统计学方法。42循证医学和临床实践第42页

一、不一样临床问题需要不一样研究设计

临床问题最正确研究设计疗效评价RCT治疗不良反应RCT诊疗或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题疗效评价队列研究暴露不良环境危害病例对照研究43循证医学和临床实践第43页

二、不一样临床问题相同评价标准

研究结果科学性：是否真实可信?研究结果是什么?有多大?研究结果能否应用于我病人，处理临床问题。44循证医学和临床实践第44页

研究结果科学性－诊疗试验评价

是否同参考标准(金标准)进行独立盲法比较；研究人群是否包含临床上应用该试验各种病人；所评价试验结果有没有影响参考标准检验实施；诊疗试验方法描述是否详细，能否重复。45循证医学和临床实践第45页

研究结果科学性－治疗办法评价

有没有对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访完整性，有没有干扰和污染；(ITT或PP分析)；46循证医学和临床实践第46页

研究结果科学性－预后研究评价

患者是否在病程相同起点开始随访；随访完整性：从纳入研究到研究要求终点，失访率高低直接影响研究结果真实性；结果评定标准客观性：定义结果测量或评价标准，评价标准要有足够客观性；对影响预后主要原因是否进行校正，如疾病不一样亚型，不一样特征患者人群。47循证医学和临床实践第47页

评价诊疗试验指标

黄金标准

病例组

非病例组诊疗 阳性 (真阳性)a

b(假阳性) a+b试验 阴性 (假阴性)c

d(真阴性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

灵敏度=a/a+c

阳性预测值=a/a+b

特异度=d/b+d

阴性预测值=d/c+d

准确度=a+d/a+b+c+d

患病率=a+c/a+b+c+d

48循证医学和临床实践第48页

治疗结果评价

相对危险度下降(Relativeriskreduction，RRR)

RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件

绝对危险度下降(Absoluteriskreduction，ARR)

ARR＝%对照组事件－％治疗组事件

需要治疗病人数(Numberneededtotreat，NNT)

NNT=1/ARR49循证医学和临床实践第49页

结果是否有利于处理我病人

结果能否用于自己病人……检验样本代表性：研究人群与我病人越靠近，应用结果把握就越大是否考虑到临床上全部主要结果治疗利与弊①治疗作用；②不良事件；③费用50循证医学和临床实践第50页实践EBM步骤(四)从病人存在情况提出临床要处理问题；搜集相关问题资料；评价资料准确性和有用性；在临床上应用这些有用结果。对应用效果进行后效评价。51循证医学和临床实践第51页临床研究中最正确最新资料系统综述(Systemicreview)或荟萃分析(Metaanalysis)临床实践指南52循证医学和临床实践第52页

系统综述特点

针对详细临床问题；系统全方面地搜集临床研究文章；用统一科学评价标准、筛选出符合质量标准文件；用统计方法进行综合，得到定量结果；及时更新。53循证医学和临床实践第53页

Meta-分析

54循证医学和临床实践第54页怎样对待并使用指南(Guideline)在临床使用指南时,应对其真实性和可靠性进行评价,评价关键点是:

①指南制订者是否对过去12

个月内新文件进行了全方面回顾;

②是否对每一条提议支持性证据标明了级别和出处。依据推荐强度确定其临床应用价值:EBM证据等级临床实践指南则对怎样依据这些证据实施诊疗提供了指导性参考意见。临床医师循证诊疗最方便路径是参考指南提议,并结合患者详细病情做出临床决议。

55循证医学和临床实践第55页

临床实践指南

教授讨论：临床疾病及用药指导标准；针对每一疾病、病原菌或某一特定药品等；按照证据起源等级，对每一个意见提出强烈推荐、推荐、可采取、不用等；证据起源于系统综述、研究原著(RCT试验)、汇报、教授意见等。NKF-K/DOQI慢性肾脏病及透析临床实践指南/（美）56循证医学和临床实践第56页怎样对待并使用教授意见有学者认为,教授意见也是证据。毋需置疑,教授经验,尤其是教授将证据与经验相结合后提出观点是很有价值判断教授意见是否可靠,主要依据其观点是否有充分证据基础,如没有证据,则多个教授达成共识比个人观点相对可靠。对没有研究证据少见或复杂病例,教授意见有较主要参考价值57循证医学和临床实践第57页侯凡凡院士：循证医学可显著提升医疗卫生活动效率

血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）在肾脏病中正确应用教授共识血管担心素转化酶抑制剂——贝那普利治疗晚期慢性肾脏病疗效和安全性研究（ESBARI研究）年发表于NEnglJMed。该杂志同期登载述评称：“这项研究改变了晚期慢性肾脏病禁用RAS阻断剂传统概念，是改变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略时候了。”年AnnInternMed在《内科学进展》中将该研究作为“年对内科临床实践最主要论著”进行介绍，并指出其研究结论已被考虑作为更改临床实践依据。

年AnnInternMed在《肾脏病学进展》中，将这项研究列为“近年对肾脏病临床实践最主要论著”之一，指出其结论已被作为临床实践指南依据。58循证医学和临床实践第58页肾脏保护剂量？RAS阻断剂肾脏保护作用与其降低蛋白尿相关，不完全依赖其降压作用，但常规剂量RAS阻断剂不能有效降低蛋白尿。由此产生一系列新问题：肾脏保护该用多大剂量RAS阻断剂？增加RAS阻断剂剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副作用？我国现有两类RAS阻断剂——血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）和血管担心素受体抑制剂（ARB），哪一类对肾脏保护作用更加好？59循证医学和临床实践第59页肾脏保护剂量？第二个RCT研究，即“抗蛋白尿剂量RAS阻断剂对慢性肾功效不全患者肾脏保护作用”，也称ROAD研究：大剂量ACEI和ARB组进入终末期肾衰竭风险较常规剂量组降低51%～53%，但在同等剂量治疗组，ACEI和ARB肾脏保护作用无显著差异。年发表在JAmSocNephrol，首次用临床证据证实，依据降蛋白尿效应增加ACEI或ARB剂量，能更有效地延缓肾脏病进展，ACEI和ARB含有同等肾脏保护疗效。60循证医学和临床实践第60页联合应用？有学者提出，联合应用ACEI和ARB能从不一样水平更有效地阻断RAS系统，理论上能更有效地保护脏器功效。医学界对联适用药安全性存在很大争议。有些临床研究证实，联合应用ACEI和ARB会增加心血管高危人群死亡率，而联适用药对慢性肾脏病进展影响当前尚无资料。年展开了“联合应用RAS阻断剂治疗晚期慢性肾脏病患者安全性研究”……前瞻性、多中心、随机、终点设盲试验。61循证医学和临床实践第61页实践EBM步骤(五)从病人存在情况提出临床要处理问题；搜集相关问题资料；评价资料准确性和有用性；在临床上应用这些有用结果；对应用效果进行后效评价。62循证医学和临床实践第62页经过实践深入提升实践总结提升循证实践最终一步就是自我评定，实际上这种评定应该贯通于循证实践每一过程，能够经过回答下述问题来考评循证实践质量。假如对大部分问题能给予必定回复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中落实循证思想和理念；不然，表明你还需要针对不一样问题进行深入学习和强化训练，来不停提升自己进行循证决议能力。63循证医学和临床实践第63页5

steps……5“A”64问:Ask查:Acquire评:Appraise用:Apply审:Audit循证医学和临床实践第64页应用循证医学新理念培养肾脏科住院医师利用循证医学对医学生和低年资住院医生进行教育和培训也不一样于传统医学教育模式,它以处理临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发觉问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病诊疗、治疗和预后理论和方法。这种教育模式特点是培养医学生主动学习和处理问题能力,树立正确、科学医学观,为规范今后临床实践行为打下基础。65循证医学和临床实践第65页举例说明病房收治了一例老年男性患者,以重复泡沫尿、全身浮肿为临床表现。依据患者病史、体格检验和试验室化验检验结果,初步考虑为“肾病综合征”,行肾穿刺病理检验明确其病理诊疗为“膜性肾病Ⅲ期”66循证医学和临床实践第66页此时结合此病例急需处理详细问题是该患者膜性肾病是原发性还是继发性,膜性肾病引发肾病综合征该怎样治疗,其预后将会怎样。按传统经验医学模式,疾病治疗和预后问题经常是经过被动方式接收同事或上级医生提供知识和信息,或从教科书上查寻答案,即使方便,却可能不可靠或已过时。67循证医学和临床实践第67页

经过对住院医生进行综合分析,住院医生认识到

①膜性肾病患者诊疗确实立必须首先除外继发性原因,重点排除本身免疫病、感染、药品和恶性肿瘤等(C级证据)②以肾病综合征为表现原发性膜性肾病轻易进展成为终末期肾衰竭,在治疗上要主动应用免疫抑制剂(B级证据)③以肾病综合征为表现原发性膜性肾病可选取口服环磷酰胺或环孢素A,合并糖皮质激素,此方案可保护肾功效、预防肾衰竭发生,但要亲密监测可能副反应(A级证据)

④约1/3原发性膜性肾病有自发缓解倾向(C级证据)68循证医学和临床实践第68页在病例讨论中，能够采取循证医学技巧和方法，由主管医师汇报临床医疗实践中碰到含有代表性疑难病例，提出需要处理详细问题，并提供查寻最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据真实性和实用价值，最终结合主管详细病例制订诊疗、治疗决议。教师或上级医师作用在于指导各级医师采取正确检索策略和路径全方面地查寻研究证据，依据临床流行病学和循证医学评价文件标准评价研究证据真实性和临床价值，怎样使研究证据与患者详细病情相结合以处理临床实际问题，以及指导疗效评价。69循证医学和临床实践第69页应培养正确临床思维方法，不应该满足于“可解释”临床症状，应寻找、探索“不可解释”疑点，这么才能步步深入！在医学生学习阶段，应学会做好每日病人临床病例汇报(routineclinicalcasereport)，这需要我们认真采集病史，仔细体格检验，得到最好第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，逻辑推理，从错综复杂线索中找出主要矛盾，作出临床决议。这也是临床思维培养过程，将这一过程作为病例汇报内容汇报出来，首先能够作为深入实施EBM证据，另方面也是EBM本身用于临床实践总结。所以在医学生阶段提升临床病例汇报质量是十分主要。70循证医学和临床实践第70页循证医学对医生临床实践、教学及研究影响深远

循证临床实践改变了人们对事物认知态度,传统学术权威受到质疑,从过去以医师为中心(决议都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度医师不再因“不知道”而尴尬,而是意识到知识不足是继续学习动力。循证临床实践是一个令人兴奋实践方式,它教会人们针对自我、基于问题学习,