耐药和恰当治疗专家讲座

恰当治疗

治疗时机---早期治疗

广谱

杀菌力强

对酶稳定耐药和恰当治疗第1页重锤“重锤猛击”---治疗院内取得性肺炎最安全方法泰能？三、四代头孢？酶抑制剂？耐药和恰当治疗第2页细菌反抗生素耐药机制改变细胞膜通透性或主动泵出改变抗生素作用靶位产生灭活酶和钝化酶耐药和恰当治疗第3页AntibioticinteractionswithgramnegativeorganismspenicillinbindingproteinsOmpFOmpC

Cephalosporins

slowerdiffusionduetobulkandioniccharges

Imipenem

Rapiddiffusionduetosmallsizeandzwitterionic+/-charge)PBP3PBP2PBP1aPB1bBetaLactamases(hydrolyzingenzymes)CBD/RR耐药和恰当治疗第4页肠杆菌科细菌对内酰胺类耐药主要机制产生-内酰胺酶

质粒介导超广谱-内酰胺酶（ESBLs）

TEM、SHV、OXA

染色体介导I型酶（typeIβ-Lac）

AmpC

耐药和恰当治疗第5页ESBLs

特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生

肺炎克雷伯菌大肠杆菌沙雷菌属沙门氏菌变形杆菌耐药和恰当治疗第6页ESBLs

特点由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来，对三代头孢菌素及氨曲南均不敏感，抑菌圈降低能被酶抑制剂所抑制,克拉维酸可使抑菌圈扩大是一类由质粒介导b-内酰胺酶能水解氧亚氨基b-内酰胺抗生素

耐药和恰当治疗第7页氧亚氨基b-内酰胺抗生素

（oxyiminob-lactam）三代头孢菌素如头孢他定（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟(CTX)；单环酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）；四代头孢菌素中头孢吡肟。耐药和恰当治疗第8页NSSN+NH3CNCONHOOCH3COORcefotaxime(R=CH2-O-CO-CH3)头孢噻肟耐药和恰当治疗第9页NR2R3SO3R1CNHOOAztronem氨曲南耐药和恰当治疗第10页马斯平结构式NSH2N=NOCH3HNNO=HHSCOO-N+CH3

氧化亚胺侧链

=OC耐药和恰当治疗第11页ESBLs检测表型检测

常规药敏试验：纸片法，稀释法双纸片扩散法特殊试验：Etest仪器（Vitek、MicroScan）等电点测定耐药和恰当治疗第12页ESBLs治疗标准对严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南)

对普通感染或严重感染病情稳定后改药，依据药敏结果选取氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素耐药和恰当治疗第13页ESBLs

治疗标准可选取含酶抑制剂抗生素复合制剂，但对高产酶株、同时含有AmpC酶菌株，酶抑制剂疗效不好可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦），

防止使用青霉素及三代头孢类抗生素耐药和恰当治疗第14页与ESBLs定殖或感染相关危险原因经常或长久住院长久住重症监护病房在养老院或慢性病护理院中性粒细胞降低症患者应用头孢他啶或其它第三代头孢菌素患者长久或预防性使用抗生素历史耐药和恰当治疗第15页

ESBLs暴发流行国外多起暴发流行报道国内也有暴发流行发生重点病房：ICU、儿科及肿瘤病房等原因：三代头孢类抗生素广泛应用机体抵抗力降低

ESBLs耐药质粒传递

耐药和恰当治疗第16页易产染色体介导I型b-内酰胺酶菌株(AmpC酶)

铜绿假单胞菌 吲哚阳性变形杆菌 肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属 摩根摩根菌普罗威登斯菌耐药和恰当治疗第17页I型β-内酰胺酶(AmpC酶)

产生机制: 染色体AmpD基因(通常处于被抑制 状态)

在抗生素尤其头孢菌素诱导下，产生突变去阻抑活化编码产生typeI-Lac酶耐药和恰当治疗第18页耐药和恰当治疗第19页耐药和恰当治疗第20页AmpC特点诱导性染色体或质粒介导第三代头孢菌素和单环类抗生素耐药对酶抑制剂不敏感对头霉素耐药治疗可选取碳青霉烯类或四代头孢菌素

耐药和恰当治疗第21页高产AmpCβ-内酰胺酶细菌治疗选择●碳青霉烯类:亚胺培南等●氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星●四代头孢菌素:头孢吡肟(产酶量低时)●防止使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂耐药和恰当治疗第22页革兰阴性杆菌ESBLs与IB比较

ESBLsIB编码基因位于质粒常见于大肠,克雷伯-肠杆菌科酶抑制剂部分有效碳青烯类最有效三,四代头孢等B-内酰胺类--临床无效水解青霉素，头孢菌素编码基因位于染色体常见于阴沟,沙雷,假-单胞菌等酶抑制剂无效碳青烯类最有效四代=敏感:高剂量有效;=耐药:去阻遏高产酶诱导性头孢菌素酶耐药和恰当治疗第23页

频繁使用第三代头孢菌素将对临床致病菌产生选择性压力，愈加促进了产ESBL，AmpCB菌快速增加，可能造成后遗症，即所谓弱诱导，强变异。耐药和恰当治疗第24页耐药和恰当治疗第25页耐药和恰当治疗第26页第三代头孢菌素过分使用后选择作用G-G+产ESBLs

大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等高产AmpC

酶肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏菌等

MRSA

对青霉素类,头孢菌素类氨曲南耐药对三代头孢菌素及酶抑制剂复合药耐药碳青霉烯类头霉素类(部分有效)酶抑制剂复合药(部分有效)氨基糖苷类(需联适用药)喹诺酮类碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类四代头孢菌素万古霉素耐药和恰当治疗第27页

在革兰氏阴性杆菌中，因为染色体及质粒介导耐药性造成了日益上升对第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂耐药，所以应用第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂作为经验治疗已不再可靠！

细菌耐药对经验性治疗挑战耐药和恰当治疗第28页泰能在严重感染中---

提供最可靠起始经验性治疗

广谱

覆盖全部可能致病菌耐酶

对ESBL&AmpC酶稳定泰能=重锤耐药和恰当治疗第29页当您治疗严重感染时候，您可能不会有第二次

机会！耐药和恰当治疗第30页结论广谱抗生素治疗应在临床诊疗一旦建立