成人手术后疼痛处置专家共识

成人手术后疼痛处理

教授共识年3月北京成人手术后疼痛处置专家共识第1页目录手术后疼痛及对机体影响疼痛评定急性疼痛管理组织惯用镇痛药品给药路径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识第2页手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛急性疼痛连续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或一些疾病状态相关慢性疼痛连续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后连续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生急性疼痛(可连续7天)成人手术后疼痛处置专家共识第3页术后慢性痛形成

易发原因术前长于1个月中到重度疼痛、精神易激、屡次手术术中或术后损伤神经采取放疗、化疗最突出原因是术后疼痛控制不佳和精神抑郁成人手术后疼痛处置专家共识第4页术后疼痛对机体不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功效心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞危险性呼吸功效手术损伤后伤害性感受器激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋脊髓反射性抑制，引发术后肺功效降低，尤其是上腹部和胸部手术后；疼痛造成呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量降低、无法有力地咳嗽，无法去除呼吸道分泌物，造成术后肺部并发症胃肠造成胃肠蠕动降低和胃肠功效恢复延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引发尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋造成儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可造成焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过分敏感、挫折、沮丧；也可造成家眷恐慌、手足无措感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上不利影响长久不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛危险原因行为改变术后长久疼痛(连续1年以上)是行为改变风险原因成人手术后疼痛处置专家共识第5页目录手术后疼痛及对机体影响疼痛评定急性疼痛管理组织惯用镇痛药品给药路径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识第6页疼痛评定疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果评定成人手术后疼痛处置专家共识第7页视觉模拟评分法一条长100mm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最猛烈疼痛”，患者依据疼痛强度标定对应位置。无痛剧痛成人手术后疼痛处置专家共识第8页数字等级评定量表用0-10数字刻度标示出不一样程度疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最猛烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910成人手术后疼痛处置专家共识第9页语言等级评定量表将描绘疼痛强度词汇经过口述表示无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛成人手术后疼痛处置专家共识第10页Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛显著疼痛严重猛烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪不一样表情面部像形图组成。这种方法适合用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表示患者。成人手术后疼痛处置专家共识第11页治疗效果评定疗效评定标准：评定静息和运动时疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能确保患者术后躯体功效最大恢复在疼痛未稳定控制时，应重复评定每次药品治疗/方法干预后效果。标准上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评定治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药品疼痛和对治疗反应包含副作用均应清楚地统计在表上对突如其来猛烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发烧)应马上评定，同时对可能切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新诊疗和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛满意度，及对整体疼痛处理满意度分别做出评定。可采取VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意成人手术后疼痛处置专家共识第12页目录手术后疼痛及对机体影响疼痛评定急性疼痛管理组织惯用镇痛药品给药路径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识第13页急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理组织或团体治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性教育和疼痛评定方法提升手术病人舒适度和满意度降低术后并发症快速、连续地消除疼痛，预防转为慢性疼痛控制药品不良反应抵达最正确躯体和心理功效最大程度地提升生活质量成人手术后疼痛处置专家共识第14页急性疼痛管理组织运作方式镇痛策略制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出对应医嘱镇痛办法执行PACU护士准备药品、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛办法执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评定镇痛，与APS联络。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS任务定时巡视镇痛病人，检验镇痛装置运行或医嘱执行情况，评定治疗效果及副作用，处理相关问题。成人手术后疼痛处置专家共识第15页副作用处理标准副作用处理标准镇静评分>4马上停用阿片药品，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min马上停用阿片药品，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压

180mmHg或

90mmHg对症处理脉搏率

140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评定所用镇痛药品和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理成人手术后疼痛处置专家共识第16页目录手术后疼痛及对机体影响疼痛评定急性疼痛管理组织惯用镇痛药品给药路径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识第17页惯用镇痛药品

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多

阿片类镇痛药局部麻醉药成人手术后疼痛处置专家共识第18页对乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一类含有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用药品主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)合成对COX-1和COX-2作用选择性是其发挥不一样药理作用和引发不良反应主要原因之一成人手术后疼痛处置专家共识第19页非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注标准上全部NSAIDs药品均可用于可口服患者术后轻-中度疼痛镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛组成部分成人手术后疼痛处置专家共识第20页NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功效不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，当前认为心血管风险是NSAIDs类药品类反应成人手术后疼痛处置专家共识第21页使用环氧化酶抑制剂

高危原因年纪>65岁(男性易发)原有易损脏器基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功效障碍；出、凝血机制障碍(包含使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管担心素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒成人手术后疼痛处置专家共识第22页术后应用环氧化酶抑制剂主要指征

与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药品或曲马多联合或多模式镇痛，有显著阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药品都有“封顶”效应，故不应超量给药迟缓静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量这类药品血浆蛋白结合率高，故不一样时使用两种药品，但同类药品中，一个药品效果不佳，可能另外一个药品仍有很好作用主要指征注意事项成人手术后疼痛处置专家共识第23页曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体激动剂二者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取提升对脊髓疼痛传导抑制作用两种异构体协同作用增强了镇痛作用并提升了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂适用效应相加或协同推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每二十四小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干便秘和躯体依赖发生率远低于阿片类药品成人手术后疼痛处置专家共识第24页阿片类药品

阿片类药品概述阿片类药品应用阿片类药品常见副作用及处理成人手术后疼痛处置专家共识第25页阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛最惯用药品经过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体而发挥镇痛作用当前已发觉阿片类受体包含μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛治疗成人手术后疼痛处置专家共识第26页阿片类药品常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐标准：对中高危患者联合使用不一样类型抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药品剂量可采取静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一个5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较惯用静脉抗呕吐药品。小剂量氯丙嗪也有强烈抗呕吐作用。其它包含安定类药品、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，马上给予治疗马上停顿给予阿片类药品，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可依据呼吸抑制程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药患者，停药或骤然减量造成停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发烧、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可防止躯体依赖发生瘙痒使用不一样阿片类药品有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪镇静作用较轻，是首选抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮惯用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于快速静脉给予阿片类药品以及长久治疗，尤其是大剂量长久治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除未完接下一张成人手术后疼痛处置专家共识第27页副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性，在困倦和轻度睡眠状态下更轻易发作，偶有连续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药品引发惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引发惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药品、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功效障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过分镇静并警觉呼吸抑制发生需停药或减低药品剂量20％以上，或采取不一样阿片药品，也可使用中枢兴奋药品咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核造成瞳孔缩小，长久使用阿片类药品患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意判别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药品可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调整机制而引发降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功效抑制阿片类药品可造成免疫功效抑制，严重疼痛也造成免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药品后免疫功效改变仍未确定便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药品最突出副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药品常见

副作用及处理接上一张成人手术后疼痛处置专家共识第28页局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要经过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药品联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。惯用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药品过量易造成中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因药理特征与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因产生有效镇痛药品浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更显著,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想局部麻醉药氯普鲁卡因起效快速，低浓度时有一定“动感分离”现象是其特点成人手术后疼痛处置专家共识第29页目录手术后疼痛及对机体影响疼痛评定急性疼痛管理组织惯用镇痛药品给药路径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识第30页给药路径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药品联合应用镇痛方法联合应用成人手术后疼痛处置专家共识第31页全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒、非胃肠手术和术后胃肠功效良好患者术后轻、中度疼痛控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其它给药路径补充(如预先镇痛(或多模式镇痛组份适适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药缺点肝-肠“首过效应”以及有些药品可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药品起效较慢，调整剂量时既应考虑药品血液达峰时间，又要参考血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用显著重复给药易出现镇痛盲区惯用药品对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮口服复合制剂或上述药品控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡注射剂注意事项禁用于吞咽功效障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超出3~5天成人手术后疼痛处置专家共识第32页静脉注射给药单次或间断静脉注射给药连续静脉注射给药适合用于门诊手术和短小手术药品血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症惯用药品有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)注射剂普通先给负荷量，快速到达镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用因为术后不一样状态疼痛阈值改变，药品恒量输注半衰期不等，更主张使用病人自控方法，到达连续镇痛和快速阻止暴发痛成人手术后疼痛处置专家共识第33页局部给药局部浸润简单易行，适合用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也能够切口长期有效局麻药浸润，降低全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药品，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适合用于对应神经丛、神经干支配区域术后镇痛。比如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功效影响小，尤其适于老年、接收抗凝治疗病人和心血管功效代偿不良者。使用导管留置连续给药，能够取得长时间镇痛效果。适合用于胸、腹部及下肢手术后疼痛控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其它感觉功效。手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改进冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎能够完全阻断手术创伤引发过高应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞成人手术后疼痛处置专家共识第34页病人自控镇痛术后镇痛最惯用和最理想方法适合用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制暴发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点成人手术后疼痛处置专家共识第35页基本要素确保术后到达稳定、连续镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强药品应不用恒定背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药品需起效快，剂量应能阻止术后痛，防止术后出现镇痛空白期使用速效药品，快速阻止暴发痛。普通冲击剂量相当于日剂量1/10~1/12确保在给予第一次冲击剂量到达最大作用后，才能给予第二次剂量，防止药品中毒负荷剂量连续剂量冲击剂量锁定时间成人手术后疼痛处置专家共识第36页PCA镇痛疗效评定

VAS0~1，镇静评分0~1分，无显著运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值靠近1，没有采取其它镇痛药品镇痛疗效评定最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良好成人手术后疼痛处置专家共识第37页PCA不一样给药路径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适适用于术后中、重度疼痛适适用于静脉穿刺困难病人适适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采取PCA连续给药惯用药品阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶含有组织刺激性不宜用于PCSA常采取低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药品0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因成人手术后疼痛处置专家共识第38页PCIA推荐方案药品(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间连续输注吗啡(1mg/mL)1~4mg1~2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡诺0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲马多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h成人手术后疼痛处置专家共识第39页多模式镇痛联合使用作用机制不一样镇痛药品或镇痛方法，因为每种