精神分裂症及其他精神病性障碍专家讲座

第七章精神分裂症及其它精神病性障碍

刘小翠精神分裂症及其他精神病性障碍第1页精神病概念精神病（psychosis）是指可造成社会功效障碍和现实检验能力下降一组重性精神障碍。临床相多以幻觉、妄想为突出表现，病程长短不一，部分病人会出现持久功效损害。常见是精神分裂症、偏执性精神障碍和急性短暂性精神病精神分裂症及其他精神病性障碍第2页第一节精神分裂症

精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明精神疾病，含有思维、情感、行为等多方面障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清楚，智能尚好，部分病人可出现认知功效损害。多起病于青壮年，常迟缓起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症及其他精神病性障碍第3页一、流行病学

精神分裂症可见于各种社会文化和各个社会阶层中。在成年人口中终生患病率在1％左右。精神分裂症发病高峰集中在成年早期这一年纪段：男性为15～25岁，女性稍晚。精神分裂症慢性病程造成患者逐步脱离正常生活轨道，个人生活陷入痛苦和混乱。1993年全国流调资料显示精神分裂症终生患病率为6.55‰，并提醒女性患病率高于男性，性别差异在35岁以上年纪组较显著；城市患病率高于农村。精神分裂症及其他精神病性障碍第4页二、病因及发病机制

1．遗传原因本病患者近亲中患病率要比普通人群高数倍，血缘关系越近，发病率越高。同卵双生同病率是异卵双生4～6倍。寄养子研究发觉精神分裂症母亲所生儿女从小寄养出去，生活于正常家庭环境中，成年后仍有较高患病率，提醒遗传原因在本病发病中主要作用。精神分裂症及其他精神病性障碍第5页病因及发病机制2.神经病理学及大脑结构异常尸解研究，发觉中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，类似表现也存在于额叶。CT发觉精神分裂症患者出现脑室扩大和沟回增宽。PET（正电子发射成像）更提供了在活体身上研究大脑功效活动伎俩，精神分裂症患者在测试状态如进行威斯康星卡片归类试验（应该由额叶完成活动）时，并不出现额叶活动增强，提醒患者存在额叶功效低下。精神分裂症及其他精神病性障碍第6页病因及发病机制3．神经生化方面异常（1）多巴胺（DA）假说：认为精神分裂症患者中枢DA功效亢进。长久使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何精神病遗传背景人身上产生幻觉和妄想。苯丙胺和可卡因能够升高大脑神经突触间多巴胺水平。而阻断多巴胺D2受体药品可用来治疗精神分裂症阳性症状。研究提醒精神分裂症患者血清高香草酸（HVA，DA主要代谢产物）增高，PET研究发觉未经抗精神病药品治疗患者纹状体D2受体数量增加，所以推测脑内多巴胺功效亢进与精神病症状相关。经典抗精神病药品均是经过阻断DA受体发挥作用。精神分裂症及其他精神病性障碍第7页病因及发病机制（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功效不足可能是精神分裂症病因之一。谷氨酸是皮层神经元主要兴奋性递质。使用放射配基结正当及磁共振波谱技术，发觉与正常人群相比，精神分裂症患者大脑一些区域谷氨酸受体亚型结协力有显著改变，谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶（PCP）可在受试者身上引发幻觉及妄想，但同时也会造成情感冷淡、退缩等阴性症状。抗精神病药品作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功效。精神分裂症及其他精神病性障碍第8页病因及发病机制（3）5羟色胺（5-HT）假说：精神分裂症可能与5-HT代谢障碍相关。非经典抗精神病药在临床上广泛应用，再次使5-HT在精神分裂症病理生理机制中作用受到重视。非经典抗精神病药品除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强拮抗作用。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调整释放相关。5-HT2A受体激动剂可促进DA合成和释放，而5-HT2A受体拮抗剂可使DA神经元放电降低，并能降低中脑皮层及中脑边缘系统DA释放。精神分裂症及其他精神病性障碍第9页病因及发病机制4.子宫内感染与产伤母孕期曾患病毒感染者及产科并发症高新生儿，成年后发生精神分裂症百分比高于对照组。5.神经发育病因学假说因为遗传原因和母孕期或围生期损伤，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，造成心理整合功效异常。伴随进入青春期或成年早期，在外界环境原因不良刺激下，会不可防止地出现精神分裂症症状。精神分裂症及其他精神病性障碍第10页三、临床表现

（—）感知觉障碍精神分裂症最突出感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。精神分裂症幻听内容多半是争论性，其它类型幻觉即使少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视）；一位患者感到有些人拿手术刀切割自己身体，并有电流烧灼伤口感觉（幻触）等。

精神分裂症及其他精神病性障碍第11页临床表现（二）思维及思维联想障碍1.妄想妄想（病理信念）荒谬性往往显而易见。在疾病早期，患者对白己一些显著不合常理想法还持将信将疑态度，但伴随疾病进展，患者逐步与病态信念融为一体。最多见妄想是被害妄想与关系妄想，妄想内容与患者生活经历、教育背景有一定程度联络。精神分裂症及其他精神病性障碍第12页临床表现2.被动体验在精神分裂症患者中，经常会出现精神与躯体活动自主性方面问题。患者丧失了支配感，相反，感到自己躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制，有一个被强加被动体验，经常描述思索和行动身不由己。被动体验经常会与被害妄想联络起来。患者对这种完全陌生被动体验赋予种种妄想性解释精神分裂症及其他精神病性障碍第13页临床表现3.思维联想障碍思维散漫，病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。有患者不恰当地使用符号、公式、自造字（词语新作）、示意图表示十分简单含义。逻辑关系混乱。精神分裂症及其他精神病性障碍第14页临床表现4。思维贫乏患者语量贫乏，缺乏主动言语，在回答下列问题时异常简短，多为“是”“否”，极少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答下列问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达信息量十分有限。精神分裂症及其他精神病性障碍第15页临床表现（三）情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不但仅以表情呆板、缺乏改变为表现，患者同时还有自发动作降低、缺乏体态语言，在谈话中极少或几乎根本不使用任何辅助表示思想手势和肢体姿势，讲话语气很单调、缺乏抑扬顿挫。精神分裂症及其他精神病性障碍第16页临床表现（四）意志与行为障碍1、意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。活动降低，能够连续坐几个小时而没有任何自发活动。患者忽略自己仪表，不知料理个人卫生。2。担心综合征病人全身肌张力增高，包含担心性木僵和担心性兴奋两种状态，二者可交替出现，是精神分裂症担心型经典表现。精神分裂症及其他精神病性障碍第17页四、临床分型

1．偏执型2．担心型3．青春型4．单纯型无法被归入上述分型中任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”中，表明患者临床表现同时具备一个以上亚型特点，但没有显著分组特征。精神分裂症及其他精神病性障碍第18页五、诊疗与判别诊疗

1.起病特点2．前驱期症状3．症状学4.CCMD－3中精神分裂症诊疗标准（三）判别诊疗1.脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2.心境障碍3.神经症精神分裂症及其他精神病性障碍第19页六、病程与预后

首次发病缓解后可有不一样病程改变。大约1／3病人可获临床痊愈。另一些病人可呈发作性病程，其发作期与间歇期长短不一，复发次数也不尽相同，复发与社会心理原因相关。一些病人在重复发作后可出现人格改变、社会功效下降，临床上展现为不一样程度残疾状态。另有一小部分病人病程为渐进性发展，或每次发作都造成人格深入衰退和瓦解。精神分裂症及其他精神病性障碍第20页七、治疗与康复

（－）药品治疗1.经典药品主要经过阻断D2受体起到抗幻觉妄想作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用显著，对心血管和肝功效影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。精神分裂症及其他精神病性障碍第21页治疗与康复2.非经典抗精神病药品经过平衡阻滞5-HT与D2受体起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药品有利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平等。精神分裂症及其他精神病性障碍第22页治疗与康复3.精神分裂症药品治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程“全病程治疗”。一旦明确诊疗应及早开始用药。药品应到达治疗剂量，普通急性期治疗为期2个月。过分担心药品不良反应而采取低剂量用药者，症状长久得不到控制，达不到应有治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐步加量，高剂量时亲密注意不良反应，普通情况下不能突然停药。精神分裂症及其他精神病性障碍第23页治疗与康复4.维持治疗：第一次发作维持治疗1～2年，第二次或屡次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗剂量应个体化，普通为急性治疗期剂量1／2～2／3。经典抗精神病药品维持治疗剂量不应低于300mg／日（以氯丙嗪折算），不然预防复发效果会降低。非经典抗精神病药品维持剂量比急性期治疗量适当降低，但详细降低到何种程度，尚缺乏成熟模式。不论是急性期还是维持治疗，标准上应单一用药。精神分裂症及其他精神病性障碍第24页治疗与康复（二）心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗一部分。心理治疗不但能够改进病人精神症状、提升自知力、增强治疗依从性，也可改进家庭组员间关系，促进患者与社会接触。行为治疗有利于纠正病人一些功效缺点，提升人际交往技巧。家庭治疗使家庭组员发觉存在已久沟通方面问题，有利于宣泄不良情绪，简化交流方式。精神分裂症及其他精神病性障碍第25页笫二节偏执性精神障碍

偏执性精神障碍（paranoidmentaldisorders）是一组以妄想为突出临床特征精神病性障碍。妄想常含有系统化倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，普通不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定工作和社会适应能力。精神分裂症及其他精神病性障碍第26页一、病因学

本病原因不明。起病年纪普通在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。普通认为本病是在个性缺点基础上遭受刺激而诱发，因为自负和敏感，对所遭遇挫折作歪曲了解而逐步形成妄想；而在妄想影响下则轻易和环境发生冲突，反过来又强化其妄想。精神分裂症及其他精神病性障碍第27页二、临床表现

发展迟缓，多不为周围人所觉察。逐步发展为一个或一整套相互关联妄想，内容可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时连续终生。极少出现幻觉，也不出现精神分裂症经典症状如被控制感、思维被广播等。精神分裂症及其他精神病性障碍第28页三、诊疗与判别诊疗

以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，含有一定现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。社会功效受损，病程连续三个月以上，并排除相关疾病即可诊疗。偏执性精神障碍主要应与精神分裂症相判别。精神分裂症及其他精神病性障碍第29页四、治疗和预后

抗精神病药能够起到镇静情绪、缓解妄想作用，但药品治疗最大障碍是患者不依从。必要时可使用长期有效针剂。心理治疗对妄想作用不佳。病程多呈连续性，有可终生不愈；但老年后因为体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。