急诊多脏器功能障碍综合征专家讲座

多脏器功效障碍综合征

胜利油田中心医院急诊科急诊多脏器功能障碍综合征第1页定义：指急性疾病过程中同时或续贯性继发两个或更多主要器官功效障碍或衰竭称为多脏器功效不全综合征多脏器功效不全综合征(MODS)是一个表现为"失控全身炎症反应或脓毒症"综合征，而不是单一器官受损功效衰竭简单叠加。急诊多脏器功能障碍综合征第2页

第一部分脓毒血症与多脏器功效障碍综合征研究背景急诊多脏器功能障碍综合征第3页即使自20世纪70年代便开始了对MODS研究，但迄今依然是危重病医学研究热点和难点问题。脓毒症发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成极大威胁，尽快攻克脓毒症和MODS问题是非常紧迫。急诊多脏器功能障碍综合征第4页近30年来脓毒症和MODS研究过程可分为三个主要阶段：

1.70年代中期到80年代中期：当初使用“多系统器官衰竭”或多器官衰竭来表示MODS，并归咎于未能控制严重感染。相关名称包含脓毒症、“败血症”、“菌血症”等，显示了人们对“感染”高度关注。所以，控制和治疗感染是这个时期治疗根本办法。急诊多脏器功能障碍综合征第5页

⑴临床上近半数死于MODS病人尸检中并无明确感染灶；⑵控制感染并不能遏制MODS发展；⑶用无菌酵母多糖激活补体能够在动物模拟出与人类相同脓毒症或MODS临床表现；⑷试验中使用抗炎治疗能够减轻脓毒症和MODS，并改进动物存活率

但这种观点受到随即研究质疑：

急诊多脏器功能障碍综合征第6页

2．80年中期：发觉各种促炎细胞素参加全身炎症反应和MSOF发生和发展，感染只是经过细菌内毒素产生间接发挥作用。MSOF是“过分全身炎症反应”促炎因子损伤结果。休克、创伤等损伤也是致炎原因。免疫功效紊乱及促炎介质反应能够造成病情恶化。ACCP/SCCM使用全身炎症反应综合征描述全身炎症表现，脓毒症指含有细菌学证据SIRS。急诊多脏器功能障碍综合征第7页即使对各种促炎细胞素如TNFa、IL-1、PAF等研究展示了良好试验效果，但迄今无一项结果经过三期临床研究。使人们不得不重新检讨对全身炎症和MODS认识和治疗策略

急诊多脏器功能障碍综合征第8页⑴相比试验研究，临床治疗在脓毒症出现才进行，不足以扭转脓毒症发展；⑵仅对一、二种所谓“早期”或“上游”介质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应中产生更多和新炎性介质。如近年发觉高迁移率族蛋白-1（NMG-1）即是一个主要促炎介质，与脓毒症发生率和死亡率有亲密关系；急诊多脏器功能障碍综合征第9页⑶抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制过分炎症反应有害作用同时，也消除炎症反应有益作用；

⑷试验在急性模型健康动物进行临床发生在危重病人、且在病程中、后期，不一样基础状态和时期机体免疫状态不一样，模式不恰当

急诊多脏器功能障碍综合征第10页⑸SIRS和脓毒症临床表现并无特异性，不足以用来指导诸如“抗炎”等特异性免疫学治疗

⑹种属不一样，动物试验结果不能照搬到人类

急诊多脏器功能障碍综合征第11页3．90年代发觉并重视抗炎因子研究，提出抗炎细胞因子与促炎细胞因子平衡失调关系：二者相互作用产生一系列生理改变。如二者平衡可保持内环境稳定。MODS好转。。当促炎细胞因子失控性释放，产生连续性炎性反应，或造成MODS。急诊多脏器功能障碍综合征第12页机体在致病原因打击下，经过免疫细胞（单核／巨噬细胞、Ｔ细胞、Ｂ细胞和ＮＫ细胞等）和非免疫细胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）分泌合成一系列细胞因子一部分为促炎因子，另首先为抗炎因子。抗炎反应强烈表现无免疫现象，或对感染易感。称之为CARS。有时SIRS和CARS同时存在。称之为MARS。急诊多脏器功能障碍综合征第13页CARS/MARS表示炎症反应在造成致炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，转归取决于这两类物质平衡，任一方过分优势均能够成为MODS基础。相当部分MODS病例是CARS或MARS结果。纠正了以前只重视促炎因子致病作用狭隘认识。强调了机体致炎/抗炎机制平衡主要性，

急诊多脏器功能障碍综合征第14页

除了免疫功效紊乱以外，近年人们对于凝血功效紊乱在脓毒症和MODS病因学中作用也有了更深刻认识。试验和临床研究证实抗凝剂能够改进脓毒症和MODS预后。急诊多脏器功能障碍综合征第15页近年治疗研究进展及评价急诊多脏器功能障碍综合征第16页⑴寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗

当前有两个指标：一是针对CARS状态指导进行免疫加强治疗CD14。另一是单核细胞HLA-DR。HLA-DR低下造成淋巴细胞免疫功效受抑。HLA-DR<30%是提醒机体陷入免疫麻痹，连续HLA-DR低下预后不良。IFN-γ能够使其逆转。同时TNFα水平升高，表明炎症反应增强。急诊多脏器功能障碍综合征第17页⑵早期抗凝治疗：抗凝治疗脓毒症从三方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶。抗凝方面：低分子肝素预防用药40-80mg/d，治疗DIC时加大剂量。尿激酶治疗脓毒症纤溶活性抑制。抗凝物质替换治疗使抗凝血酶Ⅲ水平达正常1.5倍以上，脓毒症死亡率下降15%。重组人类活化C蛋白（drotrecoginalfa）使脓毒症病人死亡率由30.8%降至24.7%

急诊多脏器功能障碍综合征第18页

⑶皮质激素治疗：对大剂量短程治疗脓毒症(氢可30mg/kg，1-2天)。国外最近持否定意见，主张连续、小剂量应用，且对肾上腺皮质功效不全和功效正常病人都有效。其原因可能与脓毒症病人存在皮质激素反馈调整障碍相关。国内对大剂量肾上腺皮质激素短期冲击治疗依然持必定态度者急诊多脏器功能障碍综合征第19页⑷血管活性药品使用：去甲肾上腺素对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提升肌酐去除率等都有显著促进作用。与低剂量多巴酚丁胺（3-5μg/kg/min）适用，能够增加胃肠粘膜灌注、提升组织氧耗和pHi效果。去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克首选和常规用药。急诊多脏器功能障碍综合征第20页⑸血液净化治疗：连续肾替换治疗（CRRT）有血流动力学稳定和纠正氮质血症、水负荷方面优势。除肾衰病人、经过CRRT技术去除炎性介质治疗脓毒症已取得满意临床效果并推广使用。急诊多脏器功能障碍综合征第21页⑹基因治疗：经过干预炎性刺激讯号传递及基因表示来改变全身炎症和MODS病程发展。炎性讯号在免疫细胞内传递过程复杂，其中关键控制机关可能是位于胞浆内核因子κB（NF-κB）。NF-κB如同核内炎性介质基因转录开启开关，各种致炎物质均可解除其抑制而被活化。基因治疗无疑含有很大前途.急诊多脏器功能障碍综合征第22页第二部分多脏器功效不全发病机制急诊多脏器功能障碍综合征第23页许多疾病都能引发SIRS,最终造成多脏器功效不全。二者能够是独立病症，也可是一个病症两个相联络阶段。其一.机体遭受致病打击出现SIRS同时、也可出现MODS，二者是同义词。其二，有些致病打击并非严重，但已开启SIRS，当宿主再次遭受或轻或重打击，如失血、缺氧、休克或感染等，炎性反应快速发展恶化而造成MODS。急诊多脏器功能障碍综合征第24页各种致病打击

严重打击中度打击

SIRS/MODSSIRS再次打击

痊愈ＭＯＤＳ连续全身炎性反应综合征能够经过三种路径单独或重合性引发ＭＯＤＳ急诊多脏器功能障碍综合征第25页

一.活化巨噬细胞产生炎性细胞因子及介质炎性反应连续存在并不停息地刺激巨噬细胞过分产生促炎因子、如TNF,IL-A.IL-6.IL-8。这些细胞因子又可诱发继发炎性介质，如NO.花生四稀酸代谢产物、缓激肽、组胺等，激活白细胞和血管内皮细胞参加组织损伤，最终造成MODS

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连续性ＳＩＲＳ

活化巨噬细胞血管内皮细胞肠道细菌及产生炎性细胞损伤及微循环内毒素移位因子和介质障碍

ＭＯＤＳ急诊多脏器功能障碍综合征第27页二．缺血再灌注损伤与微循环障碍急诊多脏器功能障碍综合征第28页二.组织损伤后缺血再灌注损伤由三种机制引发微循环障碍：１组织细胞供氧不足；２缺血再灌注生成有毒氧自由基。３白细胞及血管内皮细胞黏附反应三.肠道内细菌及内毒素移位:肠缺血引发肠道屏障破坏，肠道内细菌和内毒素移位至门脉和体循环诱发SIRS/MODS。另肠道局部炎性刺激肠管相关淋巴组织释放炎性介质引发白细胞和血管内皮细胞活化等一系列连锁反应，造成SIRS/MODS急诊多脏器功能障碍综合征第29页

第三部分：感染性全身炎性反应综合征及多脏器功效不全综合征诊疗标准急诊多脏器功能障碍综合征第30页一．感染性全身炎性反应综合征1．定义：1991年美国ACCP/SCCM制订：（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次／分。(3)呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg(4)白细胞计数>12109/L，<４109/L，分类肝状核>10%。出现四项中２项可诊疗SIRS。感染性SIRS为脓毒血症急诊多脏器功能障碍综合征第31页2．诱因：归纳为5种：感染、炎症、组织坏死、组织缺血和再灌注损伤。急诊多脏器功能障碍综合征第32页3．临床特征：继发于各种严重打击后（1）全身高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，负氮平衡及高乳酸血症。（2）高动力循环状态：高心排血量，低外周血管阻力。（3）过分炎症反应。体温、心率、呼吸频率及白细胞记数改变急诊多脏器功能障碍综合征第33页一．多脏器功效障碍综合征（一）

概念：因为严重感染、创伤、烧伤、大手术后、病理产科、重症胰腺炎、休克、肠道内细菌及内毒素移位及心肺脑复苏后等原因引发全身炎性反应综合征，继续恶化造成同时或续贯性出现两个或两个以上脏器功效不全临床综合征。急诊多脏器功能障碍综合征第34页（一）分期诊疗及严重程度1995年全国危重病医学学术会议急诊多脏器功能障碍综合征第35页

受累器官诊疗依据评分外MAP>70mmHg尿量>60ml/h0周MAP>60mmHg尿量>40ml/h1循MAP<60mmHg尿量>40ml/h环无意识障碍2

MAP<50mmHg尿量<20ml/h伴有肢冷,多有意识恍惚3急诊多脏器功能障碍综合征第36页

无心动过速;无心率失常0心动过速;体温升高1C，心率加紧15次/分,无心肌酶异常1心心动过速;心肌、酶异常(CPK\GOT\LDH)2

室性心动过速;室颤,Ⅱ—ⅢA-V阻滞,心跳骤停3受累器官诊疗依据评分急诊多脏器功能障碍综合征第37页受累器官诊疗依据评分

呼吸率正常吸空气PaO2>70mmHg0

呼吸率20-28次/分,氧合指数>300吸空气PaO2>70mmHg,

P(A-a)O2=25-50,胸片正常具3/5可确诊1肺

呼吸率>28次/分,吸空气PaO2<60mmHg,PaCO2<35mmHg,氧合指数<300,P(A-a)O2>100,胸片实变<1/2.具3/5可确诊2呼吸率>28次/分,吸空气PaO2<50mmHg,PaCO2>45mmHg,氧合指数<200,P(A-a)O2>200,胸片实变>1/2.具3/5可确诊3

急诊多脏器功能障碍综合征第38页受累器官诊疗依据评分

尿量>60ml/h,尿Na,血肌酐正常0尿量=40ml/h,尿Na,血肌酐正常1肾尿量<40ml/h,尿Na>20mm0l/l,血肌酐=176.8mmol/l,利尿无效2无尿或少尿,利尿无效,尿Na>40mm0l/l,血肌酐>176.8mmol/l3急诊多脏器功能障碍综合征第39页受累器官诊疗依据评分

SGPT正常;血总胆红素<17.1umol/L0SGPT=正常2倍.;血总胆红素>17.1umol/L1肝

SGPT>正常2倍;血总胆红素>34.2umol/L2

肝性脑病3急诊多脏器功能障碍综合征第40页受累器官诊疗依据评分胃无腹部胀气，肠鸣音正常0肠腹部胀气，肠鸣音减弱1道高度腹部胀气，肠鸣音消失2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血3急性胆囊炎，急性胰腺炎（1/4项）急诊多脏器功能障碍综合征第41页受累器官诊疗依据评分凝血小板>100109/L纤维蛋白原正常0血血小板<100109/L纤维蛋白原正常PT/TT正常1机血小板<100109/L，纤维蛋白原>2-4g/l,PT/TT延长>3秒，优球蛋白

能溶解试验>2h，全身性出血显著：2血小板<100109/L纤维蛋白原>2g/lPT/TT延长>3秒，优球蛋白溶解试验>2h，全身性出血显著，3急诊多脏器功能障碍综合征第42页受累器官诊疗依据评分

意识正常0兴奋与嗜睡；唤之能睁眼，能交谈，听指令，有定向力障碍1脑疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，不能交谈、语无伦次2语言无反应；疼痛刺激无反应3急诊多脏器功能障碍综合征第43页受累器官诊疗依据评分血糖正常，血Na+和PH正常0代血糖<3.9或>6.4mmol/l,血Na+

130或》145，Ph《7.35或》7.451谢血糖<3.5或>7.0mmol/l,血Na+

130或》145，Ph《7.20或》7.502血糖<2.5或>7.5mmol/l,血Na+

125或》155，Ph《7.10或》7.553急诊多脏器功能障碍综合征第44页第四部分

多脏器功效不全综合征治疗急诊多脏器功能障碍综合征第45页一．消除病因及诱因。治疗原发疾病（一）早期主动有效地防治感染。消除感染灶。内毒素血症三大起源是1.感染病灶。2.肠源性内毒素血症。3.G—菌感染抗生素治疗后释放。其对策1．除感染灶。。2．除肠源性内毒素血症；3．降低抗生素引发细菌内毒素释放急诊多脏器功能障碍综合征第46页（二）提升复苏质量，维持循环稳定，防止长时间缺血和低灌注：主动纠正心功效不全，低血容量、贫血等。同时