特殊人群的抗菌药物应用专家讲座

特殊人群抗菌药品应用浙医一院传染科盛吉芳特殊人群的抗菌药物应用第1页肝功效不全患者药品主要由肝脏去除，肝功效减退时去除显著降低，但无显著毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要慎重必要时减量，如林可霉素，克林霉素主要经肝或有相当量药品经肝去除，肝功效减退时药品去除或代谢形成降低，造成毒性反应发生应防止使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等特殊人群的抗菌药物应用第2页药品经肝、肾两条路径去除，肝功效减退时血药浓度升高，如同时有肾功效损害时则血药浓度升高尤为显著，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等药品主要由肾脏排泄，肝功效减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等特殊人群的抗菌药物应用第3页肾功效不全患者

维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄药品为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素部分品种肾肝均为主要去除路径者亦为这类剂量需要调整者：无显著肾毒性或仅轻度肾毒性，但因为排泄路径主要为肾脏，肾功效减退时药品可在体内显著积聚，血半衰期显著延长，所以需要适当减量，主要包含青霉素和头孢菌素中大多数特殊人群的抗菌药物应用第4页剂量必须降低者：有显著肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等肾功效减退时不宜应用者：四环素类特殊人群的抗菌药物应用第5页老年人感染是老年人死亡主要原因。与年轻人相比，其特点有：●对感染更敏感●感染后更可发生致命性合并症●感染临床表现不经典●抗生素副作用发生率高有时主要是并存疾病所致，而非年纪原因特殊人群的抗菌药物应用第6页老年人肌肉血流降低，故对肌肉注射药品吸收降低尽管消化道随年纪改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌降低，胃肠蠕动迟缓，但对口服药品吸收无显著改变肌肉总量随年纪增加而降低，脂肪相对增加，这造成抗生素分布容积改变。然而临床情况则更为复杂，如分布容积可受急性感染、发烧和脱水影响血清蛋白水平下降，降低药品与蛋白结合，已在一些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、头孢西丁特殊人群的抗菌药物应用第7页老年人肌酐去除率显著降低，故主要由肾排泄抗菌药品（如氨基糖甙类、一代头孢菌素等）必须慎用。年纪反抗生素肝脏代谢影响不明。应注意抗菌药品变态反应，老年比青年显著增多。有前列腺增生老人用大剂量克林霉素类会引发尿潴留。特殊人群的抗菌药物应用第8页标准上：尽可能防止使用毒性大抗菌药品可减量应用毒性低ß－内酰胺类抗生素宜用杀菌剂特殊人群的抗菌药物应用第9页妊娠期妇女药品致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗传原因相关，但更主要还是与药品性质及用药时胎龄关系亲密①不致畸期：受精后一周内，受精卵还未种植于子宫膜，普通不受孕妇用药影响②致畸不易感期：受精后8～14天内，受精卵刚植入子宫内膜，胚层还未分化，药品影响除致流产外，并不致畸，此期药品对胚胎影响是按“全或无”规律发生影响特殊人群的抗菌药物应用第10页③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎发育主要阶段，各器官萌芽都在这阶段分化发育，最易受药品和外界影响而致畸④致畸易感相互交叉性：因为许多器官发育时间有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一个有害药品可造成多个器官发生畸形⑤受精后第9周至足月：大多数器官分化已基本完成，此时用药可引发中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症特殊人群的抗菌药物应用第11页FDA妊娠期用药分类A类：在孕妇中进行研究无危险性；B类：动物试验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：对动物和人类无恰当研究，或者动物试验有毒性，人类研究资料少，但药品应用可能利大于弊；D类：已经有证据证实该药品对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊；X类：人类中可致胎儿异常，已证实妊娠期用此药其危险性显著大于任何有利之处。特殊人群的抗菌药物应用第12页抗菌药品在孕妇中危险性分类(依据美国FDA分类)药品分类药品分类药品分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCΒ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C特殊人群的抗菌药物应用第13页妊娠期患者抗菌药品选取妊娠早期防止应用妊娠后期防止应用妊娠全程防止权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其它β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类(除外酯化物及克拉)金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)磷霉素异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷特殊人群的抗菌药物应用第14页抗菌中草药中成药大青叶有直接兴奋子宫平滑肌作用，故量大可造成早产，孕妇应慎用；板蓝根和大青叶属同类植物，也应慎用穿心莲可反抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可造成流产，孕早期禁用六神丸是清热消肿药，其有效成份为蟾酥，还有麝香，可引发子宫收缩，引发流产或早产，故孕妇禁用特殊人群的抗菌药物应用第15页只有相对安全尚无绝对安全药品！特殊人群的抗菌药物应用第16页哺乳期妇女药品进入人体后，即使大部分是经过肾脏由尿排出，但也有不少药品能从乳汁中排出，个别药品浓度还会高于血中药品浓度。如红霉素在乳汁中浓度就为血中浓度4～5倍有些药品即使在乳汁中含量极少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时，就更不可忽略，比如氯霉素能抑制婴儿造血功效；四环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药品可引发婴儿粒细胞降低、溶血性贫血特殊人群的抗菌药物应用第17页哺乳期妇女慎用或禁用抗菌药品喹诺酮类：动物试验证实，这类药品能影响幼龄动物软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，所以哺乳期不宜使用磺胺类药品：即使属弱酸性，不易进入乳汁，对婴儿无显著不良影响。不过，鉴于婴儿药品代谢酶系统发育不完善，肝脏解毒功效差，即使少许药品被吸收到婴儿体内，也能产生有害影响，造成血浆内游离胆红素增多；还可使一些缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶乳幼儿发生溶血性贫血。所以，在哺乳期不宜长久、大量使用这类药，尤其是长久有效磺胺制剂，更应该限制乳母使用特殊人群的抗菌药物应用第18页氯霉素类药品：对婴儿尤其是新生儿，因为肝脏解毒功效还未建立和健全，若经过乳汁进入婴儿体内轻易发生中毒，抑制骨髓功效，引发白细胞降低，甚至引发致命灰婴综合征，乳母应该禁用四环素和强力霉素：这两种药都是脂溶性药品，易进入乳汁。尤其是四环素可使婴儿牙齿受损、珐琅质发育不全，引发永久性牙齿发黄，并可使乳幼儿出现黄疸。所以也应禁用硫酸庆大霉素、硫酸链霉素等药品，在乳汁中浓度比较高，可使哺乳婴儿听力降低，应忌用特殊人群的抗菌药物应用第19页硝基咪唑类药品如甲硝唑、替硝唑，乳汁中浓度与血浆浓度相同，哺乳期尽可能防止使用，以免影响幼儿生长发育抗结核药异烟肼、乙胺丁醇哺乳期乳汁中药品浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6代谢，操作中枢神经系统，造成新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功效差，易引发中毒。所以哺乳期应用最好禁止哺乳特殊人群的抗菌药物应用第20页

抗真菌类药品酮康唑、曲康唑、灰黄霉素、两性霉素B等均可经过乳汁，引发儿体严重肝、肾损害和骨髓抑制，哺乳期应忌用抗病毒药品：其作用抑制是干扰细菌DNA合成，有少许能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包含阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。哺乳期忌用青霉素族抗生素极少进入乳汁，但在极个别情况下可引发婴儿过敏反应，应给予注意特殊人群的抗菌药物应用第21页抗菌药品对乳儿潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药特殊人群的抗菌药物应用第22页婴幼儿氨基糖甙类、万古霉素和去甲万古霉素药品显著耳、肾毒性，小儿应防止应用四环素类：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿喹诺酮类：因为对骨骼发育可能产生不良影响防止用于18岁以下未成年人氯霉素：新生儿肝功效发育不全，大剂量可引发灰婴综合征磺胺类药品：可引发核黄疸特殊人群的抗菌药物应用第23页头孢类药品列举扬子江药业集团迪拉(头孢拉定胶囊)法克(注射用头孢西丁钠)曼宁(头孢克洛缓释胶囊)元锐(头孢丙烯片)奇仆(注射用头孢米诺钠)威锐(盐酸头孢他美酯片)特殊人群的抗菌药物应用第24页喹诺酮类药品列举扬子江药业集团左克(盐酸左氧氟沙星)海超(加替沙星)特殊人群的抗菌药物应用第25页大环内酯类药品列举扬子江药业集团仁苏(罗红霉素细粒剂/胶囊)

锋锐(克拉霉素分散片)

里奇(注射用乳糖酸阿奇霉素)特殊人群的抗菌药物应用第26页氨基糖苷类药品列举扬子江药业集团硫酸阿米卡星氯化钠注射液特殊人群的抗菌药物