中医医院评审标准检验部分理解准备

中医医院评审标准检验部分理解准备2发挥中医药特色优势的措施（30分）队伍建设（95分）临床科室建设（160分）重点专科建设(105分)中药药事管理（80分）中医护理（60分）文化建设（60分）预防保健（60分）中医特色检验服务评审内容第一部分中医药服务功能（650分）

3基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医疗质量（190分）

临床检验质量管理（20分）药事管理（30分）护理质量管理（30分）医院管理（30分）

评审内容第二部分综合服务能力（350分）

41.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。（4分）2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）5.实验室与临床建立有效的沟通方式，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）6.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。（2分）中医医院评审：临床检验质量管理（20分）5【评价指标】

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（1分）3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）评审标准3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

6【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。资料举例：临床、医技科室行政组织图（电话表），病历（检验报告单），检验申请单、取报告单考察举例：抽血室，检验咨询台（发报告处）【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。理解准备：临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。

【评价指标】3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）72012年4月19日下午医务科组织，在我院三楼会议室召开了关于“医院部分科室小实验室检验项目与检验科检验项目重复检查问题和实施集中统一管理”协调会议。参会科室有：医务科、微机室、检验科、肾内科、生殖医学科、皮肤科、心内科、病理科、核医学科、护理部、考核办、监察科、质控科、信息中心、后勤中心耗材负责人。根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求：1、全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2、具体的评审要求在《实施细则》里都有，请大家认真学习，逐条落实。3、检验报告单格式规范、统一，有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目符合相关规定。4、仪器、试剂三证均在有效期内，全部符合国家标准，获得相应的批准文号，包括耗材。5、所有POCT项目均应开展室内质控并参加室间质评，查看POCT同大型仪器检测结果的对比资料。6、实验室信息管理完善：Lis系统和His系统的配置和运行情况。

全院检验项目统一管理协调会某医院为方便抢救病人，为血气标本量大的各临床科室分别配备了5台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员紧张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。不符合案例【评价指标】3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。9临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致等混乱问题发生。不符合案例【评价指标】3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。10某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都非常熟悉，就不注明参考区间等信息；因为多数报告都当面交给了病人，就不用记录留存检验结果；为保持治疗室桌面清洁，标本检测完即弃至黄色垃圾袋内。不符合案例【评价指标】3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。（1分）【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。11【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床沟通记录，委托检验服务协议考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责【评分细则】临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。理解准备：检验项目服务清单，新项目开展记录，定期细菌分布趋势及耐药报告，委托检验服务协议。【评价指标】3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）12不符合案例在征求某三甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求意见时，有医生抱怨：提出开展抗ENA抗体、HLA-B27，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等要求3年多了，检验科至今仍不给做，常因介绍病人到外院检测而流失病人。【评价指标】3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）13不符合案例住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养，检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。【评价指标】3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）14不符合案例在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项目的记录。检验科说：这些项目采用同位素方法检测，检验科做不了。【评价指标】3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。（1分）15【评价方法】实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。【评分细则】不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。理解准备：检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。急诊检验项目清单，公示告知报告时限；心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。【评价指标】

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（1分）16不符合案例某医院检验科急诊为单人值班，急诊化验室只能做血尿便常规，有生化标本需拿到病房去做。生化项目中有CK，就未开展心肌损伤标志物，暂未开展D-二聚体、C反应蛋白等项目。因为只有一个人值班，标本多时要急诊、病房两处跑，难免有急诊报告2小时以上情况发生。【评价指标】

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。（1分）17【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。【评分细则】检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。理解准备：依法执业，技术准入。检验项目符合卫生行政、物价、FSDA等管理要求检验项目能验证报告记录。

【评价指标】

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）18不符合案例为满足内镜检查及门诊手术前快速传染标志物检验需求，某医院门急诊化验室开展了用进口金标试条检测乙肝、丙肝标志物检验项目，其中澳抗收费5元。因为用的是进口试剂，就未做性能验证。因公司并购，某国外厂商的仪器试剂注册证未及时更换而过期。因产品质量一直没问题，某检验科就照旧使用。【评价指标】

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（1分）19【评价指标】3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）

【略】20【评价方法】查阅相关资料。【评分细则】资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。理解准备：资质证书，授权要求及授权【评价指标】3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

21不符合案例大型生化分析仪操作人员经厂商和内部培训后能熟练使用，就认为没有必要参加全国报名考试，也就没有考取资格证。有检验人员声称检验科只对送检标本负责，不予解释检验结果。【评价指标】3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）

22【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。【评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。【评价指标】3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）23理解准备准确

量值溯源：配套系统向厂家可索要证明材料，非配套系统可采用方法比对记录；校准验证：参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子校准验证计划记录；能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证认可的能力验证记录；室间质评：参加卫生部、北京市临床检验中心室间质评记录；室内质控：室内质控记录；及时按要求加快检验报告周转时间；规范修订报告格式内容；双签字授权与实施。【评价指标】3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

【评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。24不符合案例生化检验有些项目尚无仪器配套试剂，比如同型半胱氨酸、腺苷脱氨酶等，就不应过多要求质量控制了。三级医院检验科为节省支出，有的只参加北京市质控，有的只参加卫生部质控。某检验科的尿分析仪等小型仪器及手工项目尚未接入LIS，就采用贴原始热敏打印条或手写结果方式发报告。。【评价指标】3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

【评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。25【评价指标】3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

【评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。不符合案例某医院的临床实验室已经通过了CNAS医学实验室认可，激素等自动化免疫检验项目使用的是化学发光仪器。抽查检验报告单发现，报告时间为标本采集时间后的1天、2天或3天。检验科声称：我们使用的都是最先进的自动化检验设备，半天就能搞定检验报告，CNAS专家都认可了我们的服务。某三级医院门诊，抽血后给病人的取报告回执单上标注的是，生化项目次日下午3点，自动化免疫项目3天、手工或核医学科免疫项目4天，如果生化、免疫项目同时采血则报告时间以最长的为准。抽血室工作时间为7:30-10:30，采血工作结束标本集中送检验科。发报告人员每工作日到检验科取报告，只取次日应发的检验报告，不取提前完成的报告。26不符合项案例某检验科检验标本量大，日常工作中做不到检验完成后，再请另一人来签报告，就只好实际上检验与审核为同一人，只是在报告单上显示2个人的名字。【评价指标】3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

【评价方法】查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

【评分细则】未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。27【评价方法】查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。【评价方法】无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。理解准备：检验与临床日常沟通记录、会议记录【评价指标】3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）28不符合案例某检验科解释说，我们检验人员与临床保持着高效率的沟