心脏骤停课题

心脏骤停课题第1页，共18页，2023年，2月20日，星期六一、定义：

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动。若呼唤病人无回应，压眶上、眶下无反应，即可确定病人已处于昏迷状态。再注意观察病人胸腹部有无起伏呼吸运动。如触颈动脉和股动脉无搏动，心前区听不到心跳声，可判定病人已有心跳骤停。

第2页，共18页，2023年，2月20日，星期六二、心搏骤停的原因

冠状动脉样硬化性心脏病心肌病变主动脉病变呼吸停止严重电解质失衡药物过敏或中毒电击、溺水麻醉和手术意外其他第3页，共18页，2023年，2月20日，星期六三、心搏骤停的类型心室颤动：心室肌发生极不规则的快速颤动，心电图上可见QRS-T波群消失，代之以连续而不规则的室颤波，频率达200～400次/分。室颤多见于心肌严重缺血或急性心肌梗塞的早期。室颤是心脏骤停最常见的类型，而且复苏成功率最高，尤其是室颤波粗大且快速时。心脏停搏：心脏完全丧失了收缩活动。心电图上没有P-QRS-T波群或仅有P波。多见于麻醉、外科手术及某些内科严重情况时，复苏成功率亦较室颤为低。心电-机械分离：心室肌呈断续慢而微弱的不完全性收缩，频率多在20～30次/分以下，虽然心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群，但听不到心音，扪不到脉搏，亦称为“电-机械分离”，多是心肌严重损伤的后果，复苏不易成功，预后颇差。第4页，共18页，2023年，2月20日，星期六如果病人发生心脏骤停是医护人员必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况，并进行心电图检查及进行心电监护。医护人员必须第5页，共18页，2023年，2月20日，星期六临床症状1.突然晕厥、意识丧失、四肢抽搐。2.心音、脉搏、血压突然消失。3.呼吸停止。4.瞳孔散大，光反射消失，出现紫绀。第6页，共18页，2023年，2月20日，星期六诊断要点1．神志丧失。2．颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。3．叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止。4．瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。5．心电图表现：①心室颤动或扑动，约占91％；②心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率20—30次／min，不产生心肌机械性收缩；③心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。

第7页，共18页，2023年，2月20日，星期六治疗原则心脏骤停常迅速伴有呼吸骤停，因此一般应心肺复苏同时进行。复苏程序有新主张，一改过去的ABC变为CAB，即首先是C(circulation)建立人工循环，再A(airway)疏通气道，以及B(breathing)人工呼吸，理由是恢复有效血液循环应最先、最早、最重要。如有条件还有人主张应再加上D(defibriUation)除颤，理由是心脏骤停大多数是心室颤动，除颤是最积极的心脏复苏手段。第8页，共18页，2023年，2月20日，星期六1.院前急救（第一期复苏）

（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。

第9页，共18页，2023年，2月20日，星期六2.院内急救措施（第二期复苏）

（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：

第10页，共18页，2023年，2月20日，星期六选用的药物1、肾上腺素为首选此药对α和β受体都有兴奋作用，α受体兴奋使外周血管收缩，提高血压，提高心肌收缩力，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量。同时使脑外血流向脑内灌注。β受体兴奋时脑微血管扩张，增加了脑组织灌流。另外β受体能兴奋高位和低位起搏点，室颤时能使细颤转为粗颤，有利于复律[9]。以往用量一直按美国心脏协会推荐用量为每次0.5～1mg，经证明剂量偏小，现多采用递增剂量法，先用1mg，无反应则3～5min2mg、4mg递增，直至自主循环恢复或累计剂量达到15mg为止。大剂量应用肾上腺素在早期使用可提高生存率，其用量与心脏骤停时间成正比第11页，共18页，2023年，2月20日，星期六2、纳洛酮有人主张此药应列入现代心肺复苏常规用药，其理由是纳洛酮可有效地拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，心脏骤停往往继发于各种应激情况，常伴有β内啡肽的释放增加，纳洛酮可与之拮抗，迅速逆转β内啡肽对循环、呼吸的抑制，注射数分钟即可出现深大快速呼吸，明显改善通气、换气功能，从而迅速改善动脉血氧分压，有助于中枢神经功能及心肌功能的完全康复，故强调早期、大量、反复应用，用0.4mg加入10%葡萄糖40ml静注，但因其血清半衰期短，需30～40min重复用药，才能持续发挥作用3、呼吸兴奋剂有新观点认为[7]，在呼吸复苏早期，由于脑组织内氧合血液的灌注尚未完全建立，细胞仍处于缺氧状态，此时用了呼吸兴奋剂，反可刺激细胞的新陈代谢，加重细胞损害，致其功能恢复困难，甚至导致细胞死亡。常在复苏成功20～30min脑组织才逐渐脱离缺氧状态，60min后，脑细胞有氧代谢恢复。因此，呼吸兴奋剂多在复苏1h后才考虑应用或在自主呼吸出现恢复迹象和虽已存在自主呼吸，但呼吸过慢、过浅、不规则或不稳定时应用。第12页，共18页，2023年，2月20日，星期六4、电除颤的应用心脏停搏的主要原因是原发性室颤(75%～90%)，其次是室性停搏，少见的为电机械分离。Pantrldy等报道，电除颤可使89%室颤转变成功。重复除颤又可使7%的室颤转复成功，总成功率为96%，而后两者的复苏成功率非常低。因此有人主张，在任何复苏措施尚未实施之前，进行盲目除颤。决定电除颤成功的重要条件有两点:(1)两个电极板之间必须保持适当的距离和正确的部位，才能使一定体积的心肌除极。(2)应尽量减少经胸电阻抗。如电极板涂以导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布垫，电极板应紧贴局部皮肤，不留空隙。电击应在患者充分呼气时进行，因吸气时肺充气而不易导电。如第一次电击失败，第二次电击应迅速进行，2次电击相距的时间要短，若需2次以上电击，则应重新估价氧合是否充分，并给予肾上腺素，再适当增加电能进行除颤第13页，共18页，2023年，2月20日，星期六5、碳酸氢钠心脏骤停后二氧化碳及乳酸在组织内蓄积，出现酸碱失衡，过去认为必须应用碳酸氢钠，但应用过量可引起高渗状态、高钠血症、代谢性碱中毒，从而造成组织缺氧、缺血，抑制心肌和脑细胞的功能，使复苏难以成功。目前认为心脏骤停产生的酸中毒主要是呼吸性酸中毒，纠正的主要措施是保证充分通气，如通气不足而补充碳酸氢钠，所产生的二氧化碳会进一步加重静脉内的酸中毒，因此对于5min内复苏，均不用碳酸氢钠，主要通过改善通气、换气纠正酸碱失衡。心脏骤停10min以上或原有代谢性酸中毒患者应给予碳酸氢钠第14页，共18页，2023年，2月20日，星期六重症监护室处理（第三期复苏）

心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：1、维持有效的循环：2、维持有效呼吸：3、防治脑缺氧及脑水肿：4、防治急性肾衰：5、防治继发感染：

第15页，共18页，2023年，2月20日，星期六分析维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。防治脑缺氧及脑水肿：1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。4)促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

第16页，共18页，2023年，2月20日，星期六抢救的注意事项：“黄金4分钟”——争分夺秒。如果心脏停跳20秒钟，人就会丧失意识；1分钟后呼吸停止；