社区获得性肺炎CAP的抗生素应用

社区获得性肺炎CAP的抗生素应用第1页/共51页2一般概念社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。

第2页/共51页CAP的诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性啰音4.白细胞>10×109/L,伴或不伴核左移或＜4×109/L5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。3第3页/共51页CAP病原学诊断方法标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌洗液、支气管刷检物等痰标本：采集——用抗生素前、嗽口、深部咳痰送检——尽快，不得超过2h实验室处理——以合格标本接种于培养基检测结果判断4第4页/共51页5第5页/共51页6第6页/共51页7第7页/共51页8第8页/共51页9第9页/共51页10第10页/共51页Cap的病原学40%~50%病人病原菌不明没有任何一项能检出所有的病原菌每种诊断方法都有自身的局限性痰染色和培养检查可能不一致部分是混合感染，细菌和非典型病原体(3-40%),细菌和病毒诊断前用过抗生素治疗不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）病毒感染类似CAP表现的非感染性疾病还不认识的病原体11第11页/共51页四川地区病原学概述常见病原体感染：病原菌培养阳性的CAP患者中常见致病菌主要为嗜血杆菌属(8·73%)、肺炎链球菌(7·67%)及肺炎克雷伯菌(7·41%)非典型病原体感染：2004~2005年,四川地区入选的273例CAP患者肺炎支原体感染为50例(18·32%),肺炎衣原体13例(4·76%),嗜肺军团菌6例(2·19%)多重感染：混合感染率5·8%~11·5%。其中肺炎支原体是最多见的混合感染病原体,又以肺炎支原体合并肺炎链球菌多见。12第12页/共51页Cap的治疗13增加感染特定细菌可能的修正因子第13页/共51页CAP患者特异病原体有关的流行病学条件条件常见病原酗酒肺链（含DRSP)、厌氧菌、GNB、结核COPD/吸烟绿脓、流感嗜血、卡它莫拉、军团菌住护理院肺链、GNB、流感嗜血、金葡、厌氧、衣原体、结核牙齿不洁厌氧菌流行性军团病军团菌属美国西南部旅游球孢子菌接触农场动物Q热社区流感流感、肺链、金葡、流感嗜血可疑大量吸入厌氧菌、化学性肺炎或阻塞性肺炎肺结构性疾病铜绿、金葡注射毒品金葡、厌氧菌、结核、肺孢子虫病支气管内阻塞厌氧菌近来抗生素治疗耐药肺链、铜绿第14页/共51页CAP的诊断对急诊医师的要求：急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层,识别出SCAP,不能等同看待所有CAP患者.急诊医生判断SCAP的标准中CURBindex(Thorax2001;56:296-301)比较适用于急诊医生：(1)RR≥30次/min,(2)舒张压≤60mmHg,(3)BUN>7mmol/L,(4)意识障碍。四项评价,0-4分,十分简单而实用:满足0个,死亡率0~1%;1~2个,8%;3~4个,30%。15第15页/共51页一旦用正确的标准诊断了SCAP,应当在1h内选择广谱而强有力的抗生素方案,同时依据PK/PD原理正确使用药物(包括足够的剂量,给药次数,点滴持续时间等等)。可选择的药物主要是如下三大类:β内酰胺类;大环内酯类;新型氟喹诺酮类16第16页/共51页病人的分类与治疗根据治疗场所分为四组：

•门诊病人

•普通住院病人

•ICU病人

同时伴有心肺疾病

慢性阻塞性肺病

充血性心力衰竭

或有“危险因素”存在

DRSP感染

GNB感染（包括曾住过护理中心）

绿脓杆菌感染（尤其对须入住ICU病人）17第17页/共51页CAP病人门诊治疗住院治疗无心肺疾病无危险因素心肺病史+/或危险因素III轻中度重度心肺病史+/或危险因素无心肺疾病，无危险因素ⅢBⅢA有铜绿危险因素无铜绿危险因素ⅣAⅣB图示第18页/共51页I组：门诊病人，无心肺疾病，无危险因素病原体治疗肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血菌肺炎衣原体等①青霉素类(青霉素、阿莫西林等);②多西环素(强力霉素);③大环内酯类;④第一代或第二代头孢菌素:⑤呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫普沙星等)不包括HIV危险；50%~90%病人无病原学；红霉素对流感嗜血杆菌无效；许多肺炎链球菌分离株对四环素耐药第19页/共51页

病原体 治疗

肺炎链球菌(包括DRSP) ①二代头孢或者β-内酰胺类 肺炎支原体 (口服头孢泊肟、头孢呋肟、 肺炎衣原体 高剂量阿莫西林、阿莫西林 混合感染 /克拉维酸。或胃肠外头孢曲 流感嗜血杆菌 松、随后口服头孢泊肟)

肠道GNB

单用或者+ 呼吸道病毒 大环内酯类或多西环素 卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌 或 结核菌、地方性真菌 ②呼吸喹诺酮类(通常单用)II组：门诊病人有心肺疾病和/或危险因素不包括HIV危险；50%~90%病人无病原学第20页/共51页IIIa组：住院病人无心肺疾病和危险因素

病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等治疗①静脉注射第二代/第三代头孢单用或+静脉/口服注射大环内酯类;②静脉注射呼吸喹诺酮类;C.静脉注射β-内酰胺类③单用或+静脉/口服注射大环丙酯类21第21页/共51页

病原体

治疗

肺炎链球菌(包括DRSP) ①静脉应用第三代头孢或β-内酰 流感嗜血杆菌 胺类单用或＋静脉使用大环内 肺炎支原体 酯类 肺炎衣原体 ②静脉用呼吸氟喹诺酮类(单用)

混合感染(细菌+非典型病原体) 厌氧菌 病毒 军团菌 其它：结核菌、地方性真菌

卡氏肺孢子虫 IIIb组：住院病人有心肺疾病或危险因素第22页/共51页IVa组：ICU住院病人，无假单胞危险

病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金色葡萄球菌等治疗①第三代头孢+静脉注射大环内酯类;②静脉注射呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类;③静脉注射β-内酰胺类+静脉注射大环内酯类;④厄他培南联合静脉注射大环内酯类23第23页/共51页IVb组：ICU病人，有假单胞危险

病原体A组常见病原+铜绿假单孢菌治疗①具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)+静脉注射大环内酯类,必要时+氨基糖苷类②具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类+静脉注射喹诺酮类;③静脉注射环丙沙星或④左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类24第24页/共51页细菌生物被膜问题生物被膜形成条件细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化防治措施使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。25第25页/共51页四川地区CAP常见病原菌的耐药现状

肺炎链球菌对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松的敏感率为100·0%,对头孢噻肟敏感率为96·55%(与国外文献报道及国内其它地方相比耐药率低)对红霉素、克林霉素的耐药率较高,分别达79·31%、75·86%流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药率不高,对环丙沙星的耐药率较高;肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素和头孢噻吩的耐药率较高。在社区获得性呼吸道感染中,99%以上的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对加替沙星、左氧沙星敏感。26第26页/共51页抗生素的选择新氟喹诺酮药物

•很好的抗肺炎球菌的活性

•抗菌谱覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌和非典型

病原体

•通常一天给药一次

•肺组织浓度常高于血药浓度

•口服与静脉能达到相同血药浓度,可院外治疗

•可从静脉给药迅速地改为口服给药，更早出院

•有菌血症的病人口服喹诺酮类治疗有效27第27页/共51页新的呼吸氟喹诺酮类吉米沙星＞莫西沙星＞加替沙星

＞司帕沙星＞左旋氧氟沙星毒性

光敏感、胃肠道反应、神经毒性

癫痫发作28第28页/共51页治疗CAPATS、IDSA、美国疾病控制中心(CDC)、加拿大感染疾病协会和胸科协会(CIDS/CTS)等,已被广泛应用,我国中华医学会呼吸病学分会也在1998年制定了CAP诊断和治疗指南(草案)。从中可以注意到,指南都很注重大环内酯类和新喹诺酮类抗生素在CAP中的应用。大环内酯类联合β-内酰胺类，或单用有抗肺炎球菌活性的氟喹诺酮类，可缩短住院时间和降低医疗费用。29第29页/共51页CAP的基本抗菌治疗原则各治疗指南所遵循的CAP的基本抗菌治疗原则为:①存在临床危险因素的患者易出现耐药菌株的感染②根据患者危险程度不同,其感染耐药菌株的可能度亦不同③初始经验性治疗所选择抗生素仅需覆盖引起相应组别CAP的大部分致病菌④初始经验治疗不必选择比相应组别CAP所需的抗菌谱更广的抗生素,因其不仅不能改善患者的预后,容易导致耐药菌株的形成⑤对于住院患者,一旦临床症状好转,抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。30第30页/共51页治疗方案

•短程治疗使用大环内酯类

•静脉给予阿齐霉素持续时间是7-10天用7天治疗时最好与氟喹诺酮类使用31持续时间标准治疗7-14天门诊病人5-7天住院病人7-10天第31页/共51页治疗方案•肺炎球菌肺炎和其他的细菌感染治疗7-10天

•无资料证明对于有菌血症的病人需更长时间治疗

•支原体和衣原体肺炎治疗10-14天

•军团菌病治疗10-14天

•长期用皮质激素治疗的病人治疗14天或更长32第32页/共51页抗菌治疗后评价和处理初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价：

1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰病原学检查结果如何）

2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。33第33页/共51页治疗无效的原因和处理

①

药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查

②

特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案③

出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗

④

非感染性疾病误诊为肺炎34第34页/共51页改用口服药原则

•根据药敏的结果来选择口服抗菌素

•保持与静脉用药相同的抗菌谱

•非典型病原体混合感染必须考虑在内

•选择具有最小副作用和一天给药

1到2次的药物35第35页/共51页出院标准

经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外:①体温正常超过24h;②平静时心率≤100次/min;③平静时呼吸≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常;⑥可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。36第36页/共51页临床病例第37页/共51页患者郑某，女，64岁，家庭妇女。于2000年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草

+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次

/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。

第38页/共51页<接上页>

痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞24.1×10^9/L，粒细胞96.6%。动脉血气：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

第39页/共51页胸片（2007年11月21日）

第40页/共51页胸片（2007年11月25日）第41页/共51页问题1该病人的诊断是什么？第42页/共51页诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：

1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。

2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿罗音，BP80/40mmHg。

3.PaO254mmHg,PaO2/FiO2=1084.胸片