社区卫生服务技术规范精

社区卫生服务技术规范精第1页/共114页目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论第2页/共114页全科医生的要求业务要求：临床医学预防医学素质要求：管理能力团队合作良好的沟通能力第3页/共114页医生工作的内容有时，去治疗常常，去帮助时常，去安慰美国著名医生特鲁多第4页/共114页行医的目的帮助别人医生最大的敌人：冷漠第5页/共114页转变观念完成六位一体的功能防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗第6页/共114页中老年人年龄界定中老年人：45-59岁老年人：60-79岁高龄期：80岁以上长寿期：90岁以上白发老人：100岁以上第7页/共114页什么是人口老龄化？60岁以上老人大于10%65岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁0-14岁的少儿人口低于30%第8页/共114页第9页/共114页流程图及说明对象社区≥45岁的中老年人>50岁每年健康查体一次45-50岁每1-2年健康查体一次流程评估分类处理

第10页/共114页健康评估危险情况发现三方面生理评估认知心理评估生活质量评估发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等第11页/共114页社区中老年人健康管理规范评估第12页/共114页评估一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛→简易智力状态检查情感心理：粗筛→老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：SF36一般查体：发现常见疾病辅助检查第13页/共114页第14页/共114页第15页/共114页第16页/共114页第17页/共114页第18页/共114页分类既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现第19页/共114页处理慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防（危险因素干预）随访第20页/共114页第21页/共114页第22页/共114页目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论第23页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第24页/共114页评估技能症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛第25页/共114页评估技能一般状况体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE）情感状态→筛查抑郁症（粗筛→老年人抑郁评分）生活质量：SF36第26页/共114页如何测量腰围站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指

第27页/共114页第28页/共114页认知功能粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查第29页/共114页简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关第30页/共114页日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。

不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意义。第31页/共114页要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。第32页/共114页情感状态粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查第33页/共114页老年抑郁中国已经成为老龄化社会人均期望寿命>70岁2000年老龄人口的比例>10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%)第34页/共114页老年抑郁特点疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向第35页/共114页躯体症状食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适…

…

…第36页/共114页老年抑郁危害老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低第37页/共114页老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题，自评根据1周内情况回答评分第38页/共114页自评表最近一周情况回答第39页/共114页SF36国际通用的评估健康相关的生活质量的工具简单易行36个问题专用软件评分第40页/共114页(生活质量问卷)SF3636个问题涉及8个方面生理功能（physicalfunctioning）生理问题对功能的限制（role-physical）疼痛（bodilypain）总体评价（generalhealth）心理问题对功能的限制（role-emotional）心理健康（mentalhealth）活力（vitality）社会功能（socialfunctioning）第41页/共114页例：生理功能限制很大有限制毫无限制重体力活动适度活动手提日用品上几层楼梯上一层楼梯弯腰、屈膝、下蹲步行1600米以上的路程步行800米的路程步行100米的路程自己洗澡、穿衣第42页/共114页例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否因为身体健康的原因出现以下这些问题是不是减少了工作或其他活动的时间本来想做的事情只能完成一部分想要干的工作和活动的种类受到限制完成工作或其他活动的困难增多（需额外的努力）第43页/共114页评估技能脏器功能视力听力运动功能第44页/共114页评估技能体格检查黄疸淋巴结乳腺心肺腹部肛诊眼底宫颈刮片第45页/共114页第46页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第47页/共114页发现异常怎么办？是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访2周内联系是否转诊及诊治情况第48页/共114页举例1男性，70岁，高血压病史10年查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分ECG示窦缓怎么办？第49页/共114页询问既往心率有无晕厥、一过性黑朦用药史判断立即转诊？尽快转诊？社区处理交待注意事项转回后纳入”高血压病例管理规范”管理第50页/共114页举例2女性，65岁最近有口干查体肥胖，BMI29kg/m2血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10）怎么办？第51页/共114页怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖针对性健康教育，建议转上级医院明确诊断制定治疗计划2周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现第52页/共114页举例3男性，50岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT（谷丙转氨酶):110U/L（正常值0-40）TBIL（总胆红素):30μmol/L（正常值1.70-17.2）DBIL(直接胆红素):20μmol/L（正常值0.85-6.8)HBsAg(乙肝表面抗原):（＋）

怎么办？第53页/共114页慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院或综合医院传染科诊治第54页/共114页第55页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第56页/共114页肿瘤筛查乳腺癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）乳腺自检宫颈癌（见社区育龄期和更年期妇女管理规范）宫颈刮片结直肠癌（大肠癌）肛门指诊大便潜血第57页/共114页乳腺的检查方法被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用指腹进行触诊。

右左第58页/共114页大肠癌临床表现便血大便习惯改变大便形状改变腹泻、腹痛乏力、贫血大便OB检查，肛门指诊第59页/共114页大肠癌≥50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史第60页/共114页≥50岁人群每年筛查大便潜血试验大便潜血阳性没有贫血有贫血上级医院进一步检查肛诊发现肿物或存在危险因素（见下文）治疗后复查肛诊无异常发现每周复查大便潜血试验×3次仍阳性阴性每3月复查大便潜血试验有痔疮病史或肛诊发现痔疮第61页/共114页第62页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第63页/共114页健康教育是社区医生的优势医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望第64页/共114页什么叫健康健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。健康的“四大基石”：合理膳食适量运动戒烟戒酒心理平衡第65页/共114页健康教育健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康…

…第66页/共114页健康饮食中国居民平衡膳食宝塔油脂<25g奶类100g豆制品50g鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g蔬菜400-500g，水果100-200g谷类食物300-500g第67页/共114页高血压防治指南建议：饮酒：男性每天不超过30g

女性每天不超过20g

WHO：建议食盐控制在每天6g为宜第68页/共114页控制体重体重指数(正常值18.5~23)：

BMI=体重（kg）/身高的平方（㎡）目标：BMI<24

男性腰围<85cm

女性腰围<80cm第69页/共114页生命在于运动适合老年人的三大运动：有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞每周3~5次，每次30~60分钟。静力运动：哑铃、举重、健身球每周2~3次，每次10~20分钟。柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑每周3~5次，每次10分钟。第70页/共114页心理健康世界心理卫生联合会对心理健康的标准：①身体、智力、情绪十分协调。②适应环境，人际关系中彼此能谦让。③有幸福感。④在学习和工作，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。第71页/共114页第72页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第73页/共114页疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防第74页/共114页疫苗接种为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率第75页/共114页瑞典的一项研究（1）斯德哥尔摩≥65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率第76页/共114页瑞典的一项研究（2）结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未接种者

第77页/共114页美国关于老年人流感

疫苗获益的研究18个队列研究分析总计713,872≥65岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27％接种人群的死亡率降低48％第78页/共114页

心脑血管事件是全球

首要死亡原因2002

年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15

~

59

岁60

岁以上78.3

万133.2

万468.9

万582.5

万WHO统计数据,/en/第79页/共114页触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力第80页/共114页冠心病危险因素年龄和性别：男性>40岁；绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常第81页/共114页干预措施和目标建议吸烟目标：戒烟见健康指导部分高血压管理目标：<140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病者<130/80mmHg见高血压管理规范饮食目标：健康饮食结构见健康指导部分阿斯匹林目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日）阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的风险，但有循证证据说明获益>风险。血脂管理目标：见表14高脂血症管理规范（待建立）运动目标：每天30分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率＝170－年龄。体重管理目标：BMI<24；男性腰围<85厘米，女性腰围<80厘米见健康指导肥胖部分。糖尿病管理目标：空腹血糖<7mmol/l见糖尿病管理规范第82页/共114页预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最佳10

年心血管事件风险为

10％

的人群，每预防

1

例事件费用阿司匹林最低Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林

基本降压治疗

强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000

英镑）3.512.618.360.161.4第83页/共114页近

20

多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加ElizabethAetalAmHeartJ2002,144:259-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年

<

20%心肌梗死入院患者百分比>90%第84页/共114页中国阿司匹林使用率

低得令人忧心中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中：<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress第85页/共114页阿斯匹林目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日）注意禁忌症向居民说明获益和风险第86页/共114页疾病预防疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防第87页/共114页骨质疏松骨质疏松骨骼脆性增加骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5）骨骼微结构破坏正常骨质疏松第88页/共114页流行病学美国800万妇女和200万男性患骨质疏松3400万人低骨量50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折髋部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍第89页/共114页骨质疏松致骨折心脏病中风乳腺癌前列腺癌骨质疏松致骨折发病率与常见疾病的比较（美国的数据）年发病人数

第90页/共114页流行病学我国没有很好的流行病学资料现有老年人口1.3亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松居民认识不够老了个子变矮是自然规律椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折第91页/共114页骨质疏松致骨折第92页/共114页骨质疏松骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量对绝经后妇女和>65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防（预防跌倒！）第93页/共114页骨折危险因素成年骨折史父母骨折史痴呆低体重（BMI<19）早绝经（<45岁，包括手术绝经）或>1年的闭经吸烟摄入钙不足（不吃奶制品）饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理第94页/共114页规范要求绝经后妇女和>65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查第95页/共114页措施建议补充钙质推荐钙摄取量1000mg/日，绝经后妇女为1500mg/日低脂饮食，多吃奶制品、鱼肉和新鲜蔬菜。必要时补充钙制剂（钙片或冲剂等）维生素D推荐400-800U/日

锻炼推荐每日负重锻炼30分钟负重锻炼如跑步、跳舞、爬楼、打球等。（游泳、骑自行车等不属于负重锻炼）戒酒见健康指导戒烟见健康指导安全的家庭环境防止摔倒浴室有防滑措施，卧室有夜灯等第96页/共114页内容评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊第97页/共114页转出（社区卫生服务机构转向上级医院）社区的转诊分为两种情况立即转诊可能存在危险如：HR<40次/分、ECG怀疑心梗等交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访第98页/共114页转入（上级医院转向社区卫生服务机构）社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理诊断明确治疗方案确定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项第99页/共114页第100页/共1