肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训专家讲座

肺血栓栓塞症诊疗与治疗首都医科大学从属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第1页名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第2页流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%→8-%肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第3页危险原因原发性：遗传变异引发V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……

应加强及时识别和预防DVT-PTE意识肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第4页病理与病理生理肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第5页病理与病理生理PTE血栓起源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第6页DVT与PTE

PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第7页病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——缘何多发？——关于DVT-PTE发生、发展、溶解动态观肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第8页病理与病理生理对循环功效影响

1.对肺循环血流动力学影响

◆机械阻塞原因

◆神经体液原因

——关于肺动脉高压形成肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第9页病理与病理生理2.对心脏影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功效受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞可能性瓣膜功效状态异常卵圆孔开放问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第10页病理与病理生理对肺及呼吸功效影响V/Q百分比失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质降低肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功效障碍通气过分或通气不足肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第11页

栓子大小和数量

多发栓子递次栓塞间隔

基础心肺贮备功效

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第12页临床征象与诊疗症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊慌、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第13页临床征象与诊疗体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压改变，重者可出现血压下降、休克发烧（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液对应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第14页PTE临床表现分型“不能解释”呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第15页临床征象与诊疗疑诊PTE者，注意其DVT症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素从容行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第16页临床征象与诊疗动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第17页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第18页ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第19页CTA：

左肺动脉干内血栓向舌叶延伸肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第20页临床征象与诊疗DVT辅助检验——与PTE检验同时进行静脉超声检验CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第21页诊疗方案依据临床情况疑诊PTE危险原因、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检验：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检验核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT成因和危险原因（求因）肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第22页急性PTE临床诊疗分型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，连续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第23页关于PTE诊疗“灰区”—何为PTE诊疗“灰区”(grayzone)

-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理标准-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝适应证肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第24页关于慢性栓塞性肺动脉高压诊疗病史：隐匿，迟缓，长久,进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功效不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞判别肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第25页急性PTE治疗普通处理

监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺

液体负荷疗法肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第26页急性PTE治疗——溶栓溶栓治疗适应证：大面积PTE。次大面积PTE±溶栓时间窗：14天，30天并发症预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：

绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血

相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第27页急性PTE治疗——溶栓详细溶栓方法溶栓药品及使用方法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h连续静滴12h；或0IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h连续静滴24h。SK六个月内不宜复用。rtPA：50～100mg连续静滴2h。溶栓中护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后监测：出血，APTT，再通情况肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第28页急性PTE治疗——溶栓关于再次溶栓问题肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第29页急性PTE治疗——抗凝抗凝治疗抗凝药品：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐使用方法：静脉：～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h连续静滴；皮下：～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第30页急性PTE治疗——抗凝肝素监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)降低静滴剂量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停药1h，降低静滴剂量3IU/kg/h6肝素副反应：出血，HIT肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第31页急性PTE治疗——抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐使用方法：依据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不一样低分子肝素剂量不一样。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第32页急性PTE治疗——抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调整与肝素/低分子肝素重合最少4~5dINR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR连续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证及并发症肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第33页急性PTE治疗肺动脉血栓切除术

—适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适合用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器

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近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍重复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压慢性重复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术病例肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第34页慢性栓塞性肺动脉高压治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭治疗肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第35页DVT-PTE预防机械预防办法加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药品预防办法小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订对应预防方案。肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第36页当前临床诊治中存在问题对高危人群无预防意识，无诊疗意识诊疗程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检验不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调整低分子肝素不按体重用药凡诊疗肺血栓栓塞症者即予溶栓

——亟需加以规范肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第37页-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237肺血栓栓塞症的诊疗和治疗专业知识培训第38页-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.ACCP

ConsensusCommitteeonPul