外科学 脾切除术(手术图谱)

外科学手术图谱第页脾和肾上腺的手术SplenicandSuprarenalOperations脾切除术Splenectomy【适应症】1．外伤性脾破裂无法修补。2．门静脉高压症，充血性脾肿大、脾功能亢进。3．原发性脾肿大合并脾功能亢进：(1)原发性血小板减少性紫癜。(2)原发性溶血性黄疽。(3)原发性脾中性血细胞减少症。(4)原发性全血细胞减少。4．继发性脾肿大、脾功能亢进：(1)疟疾、黑热病。(2)骨髓纤维化。(3)白血病。5．脾良、恶性肿瘤。6．游走脾。7．胰体、尾部切除术同时切除脾。8．脾感染性疾病：化脓性感染、结核。【术前准备】1．要尽可能术前明确病因。2．根据不同的病因，采取不同的术前准备，对症处理。3．外伤性脾破裂，首先查血容量充足与否，若血容量不足，需术前先行补充血容量，边抢救边准备手术。4．继发性脾肿大、脾亢者，一定要权衡全身情况，以及脾切除后的利弊，决定是否行脾切除。5．溶血性疾病合并脾肿大者，术前即使有贫血，也不可盲目输血，以免导致溶血。6．术前插胃管。7．备皮。【麻醉】一般情况较好者，可以用硬膜外麻醉或气管内插管全麻。危重者，可于局麻下行手术。【体位】平卧位，左腰背部加垫，使脾易于暴露出来。【手术步骤】1．切口：一般可取左上腹直肌切口(图1A)，或左肋缘下斜切口(图1B)。2．探查：外伤性脾破裂，探查可以明确脾破裂的程度，并可以先行结扎脾血管，减少出血，之后再行脾切除，同时尚需探查腹内其他脏器有无损伤。脾肿大合并功能亢进者，需探查脾脏的大小与周围组织有无粘连。另外需探查肝硬化的程度：门脉高压患者，尚需行食管下段、胃底曲张静脉断流术。一般按下列顺序探查：脾门→脾肾韧带→大网膜→胰尾及腹膜后→脾结肠韧带→结肠和小肠系膜(图2)。还需探查有无副脾存在。3．分离、结扎脾动脉：将胃向内上拉开，横结肠向下拉，将胃脾韧带无血管区剪开，进入网膜囊，用“S”状拉钩将胃向上拉开，暴露出胰腺上缘。先用手指在胰腺上缘找到脾动脉，剪开其表面的被膜，用米氏钳小心将脾动脉分离出来。米氏钳自脾动脉后穿过，将双7号线自脾动脉后方穿过，双重结扎脾动脉(图3)。脾动脉结扎以后，阻断了脾的血供，脾可渐缩小、变软，颜色亦渐变淡。可以减少血液的丢失。4．游离脾周围韧带：继续向上分离脾胃韧带，分离结扎胃短血管，直至胃底部。将胃脾韧带的下部分离切断，注意胃网膜左血管的分支在此处走行，因此分离需注意，结扎要牢固，胃壁侧的血管断端结扎后用4号线再缝扎，以防胃扩张以后致结扎线脱落而大出血(图4)。此时脾右侧的韧带已分离切断，术者将左手伸入脾膈之间，将脾轻轻地搬出切口(图5)，并将数块纱布垫填入脾膈之间，将脾托起。将脾向内轻拉，显露出深面的脾肾韧带，分离、切断脾肾韧带，结扎韧带内血管(图6)，继续钝性分离脾肾韧带内的纤维组织，使脾的后缘暴露出来(图7)。此时脾已相当游离，可将脾向上拉起，同时将横结肠向下拉，显露出脾结肠韧带，分段分离、切断脾结肠韧带，注意勿伤及横结肠(图8)。将脾轻轻向右侧或内侧牵开，可以显露出脾蒂，如果胰尾紧靠脾门，应仔细地将胰尾分离出来。如果分离困难，可将胰尾和脾一并切除，术后用7号线缝扎胰尾。到此脾蒂已完全游离出来(图9、10)。5．切断脾蒂，移走脾：取4把脾蒂钳，将脾动、静脉完全夹住，近侧夹1把，远侧夹3把，于远、近侧止血钳之间将脾蒂切断，移走脾，脾蒂残端用双7号线结扎，先移走最远一把脾蒂钳，再用7号线贯穿缝扎(图11、12)。用纱布压迫术区止血，用1号线将脾床腹膜缝合，使脾床腹膜化。另一种脾切除方法：当脾蒂很长，脾的活动度较大时，可先将脾托出切口外，分离脾肾韧带，钝性分离其内脂肪组织(图13)，显露脾后缘。将脾向内侧搬移，显露、分离脾蒂中的脾动、静脉(图14)。用脾蒂钳或大止血钳先将脾动脉夹住、切断、结扎，近端结扎即可。远端结扎以后，再用4号线贯穿缝扎，轻压脾，使脾内血更多地进入循环之中，减少血液的丢失。继续分离，将脾静脉在内的脾蒂夹住(图15)，切断，近侧结扎注意勿夹住胃脾韧带，远侧用7号线双重结扎，7号线贯穿缝扎(图16)，钳夹时勿伤及胃壁。继续分离，切断胃脾韧带、脾结肠韧带，将脾移走。6．关腹：清理腹腔，于脾床处放入硅胶管引流，自左肋缘下引出固定。清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。[术后处理】1．清醒以后，血压平稳，取半坐位，有利于腹腔渗液的引流。2．测血压、脉搏的变化，以监测血容量的变化。3．持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止，进流质饮食，渐增至普通饮食。4．腹腔引流，注意引流的量、质。一般术后3～5天，引流量无增加时可以拔除引流管。5．全身、联合使用抗生素，以控制感染。6．禁食期间静脉输液。7．观察体温变化，以便及时发现脾切除后的暴发性感染，及时治疗。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12