癌症三阶梯止痛治疗

癌症三阶梯止痛治疗第1页/共47页问题……遇到肿瘤患者疼痛你的反应是什么？有那么疼吗？（不相信患者的疼痛诉说）癌症的特点就是剧烈疼痛,没办法!对癌痛的止痛效果你是怎么看的？能达到无痛吗?（认为疼痛是癌症临床表现的一部分，不可能达到完全无痛活动）对应用阿片类药物止痛你是怎样认识的？能不能成瘾啊？使用成瘾性止痛药物会不会以后无药可用？第2页/共47页癌痛现状目前全世界每年新发癌症达1000万，死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万，死亡癌症者140万。1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。据WHO统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。第3页/共47页癌痛对患者的影响我国现有癌症260多万，每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。第4页/共47页癌痛的原因癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。第5页/共47页癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。第6页/共47页无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

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5678910NRS评估方法第7页/共47页癌痛三阶梯治疗方案1982年WHO制定了癌痛三阶梯治疗方案。三阶梯治疗原则：1、“按阶梯”用药2、“按时”用药3、无创给药4、个体化给药5、注意具体细节第8页/共47页1按阶梯给药方案Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.芬太尼吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南羟可酮±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物第9页/共47页重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用如神经痛可加用皮质激素或卡马西平；有焦虑症状的患者可加用安定类药；有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。第10页/共47页2按时给药根据药物释放的速度可分为三种：即释制剂，血药浓度可有效止痛3－5小时。缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长，美菲康，芬太尼贴剂。控释制剂，血药浓度可有效止痛12－72小时，美施康定,奥施康定。第11页/共47页血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图即释制剂第12页/共47页3无创给药口服皮肤敷贴塞肛舌下含服：常用于爆发痛的处理第13页/共47页4个体化给药对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，没有标准剂量。凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。每日吗啡剂量可达到1000mg以上。第14页/共47页5、注意具体细节对患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。

第15页/共47页控制癌痛的标准a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该<3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数<3次。c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。

第16页/共47页上海市76家医院对医生的调查显示

癌痛控制不理想的原因：剂量不足其他原因71.2%许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）第17页/共47页癌痛控制不理想的主要原因未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则个体化治疗方案的目标

最佳剂量达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡第18页/共47页欧洲姑息治疗学会

2001年最新推荐癌痛治疗方案吗啡是中重度癌痛的首选用药口服是使用吗啡的最佳途径吗啡最好应有即释和缓释两种剂型

BritishJournalofCancer(2001)84(5):587~593第19页/共47页医用吗啡消耗量

是衡量一个国家癌痛控制水平的重要指标WHO1999年资料第20页/共47页如何实现癌痛治疗剂量个体化美施康定美施康定＝硫酸吗啡控释片，整片吞服，不可嚼碎第21页/共47页美施康定的剂量个体化方案

当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

的用量

当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3

应按30%-50%增加剂量

每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate第22页/共47页20mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg美施康定剂量滴定----举例10mgQ12h第23页/共47页不良反应的处理首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因不良反应的控制是实现剂量个体化的基础第24页/共47页恶心一般可以耐受止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等停药或换药第25页/共47页便秘一般不能形成耐受临床多见出口梗阻型以及伴随结肠慢通过型直肠指诊对分辨便秘类型以及决定处理方法非常重要灌肠是最有效的解决办法长期用药时需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、氯化镁、水杨酸镁（便塞停）大量饮水必要时应敢于建议减少镇痛药的剂量第26页/共47页过度镇静逐步增加剂量减少药物剂量加用兴奋剂

咖啡因100～200mgq6hpo等必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮

第27页/共47页嗜睡如果考虑是美施康定引起，可以静推纳洛酮尝试唤醒第28页/共47页呼吸抑制一般可耐受建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢每2分钟增加0.5(0.02mg）纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃

第29页/共47页尿潴留流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿第30页/共47页大多数药物耐受出现的原因不恰当的给药方式 保证按时用药减少按需用药ZenzMetalPostgradMedJ,1991,67(suppl5):S100-S102用药过程中阿片受体异常增加亚太地区癌症疼痛控制年会信息交流（黄宇光，2001年）第31页/共47页癌痛治疗的进展（1）止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了是否疼痛这第五大特征。患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。第32页/共47页（2）对癌痛评估及止痛药物滴定是一个过程。癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映“服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次”说明止痛药不足。第33页/共47页（3）重视第1周的剂量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。第34页/共47页（4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。第35页/共47页（5）对阿片类“成瘾”的新认识a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。第36页/共47页（6）重视爆发痛爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛危象”。在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。第37页/共47页（7）“第二阶梯”的淡化经过多年的临术实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。多瑞吉（芬太尼）贴剂及奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛。第38页/共47页（8）杜冷丁用量逐渐减少杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。第39页/共47页2001各省杜冷丁销售份额63.28%26.61%5.35%CNCM提供第40页/共47页癌症止痛误区误区一：

不相信患者的疼痛诉说

——诊断患者是否有疼痛及疼痛严重程度的主要依据就是患者关于疼痛的主诉，必须强调患者本人在疼痛诉说上的主导地位。误区二：

疼痛是癌症临床表现的一部分，不可能达到完全无痛活动

——理想的止痛治疗目标：无痛睡眠,无痛休息误区三：

过早使用止痛药物今后无止痛药可用

——正确使用NSAIDs和阿片类药，以及合用辅助止痛药物，可有效缓解疼痛。

第41页/共47页误区四：

疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。

——对待任何疼痛患者，首先要进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药。误区五：

所有疼痛患者只能接受口服药物治疗

——WHO认为除了口服给药途径外，透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。误区六：

只有疼痛时才使用止痛药

——WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛，而不是按需给药。根据止痛药的代谢动力学按时给药更安全有效，可使所需药物的剂量降至最低，并保证疼痛的连续缓解。第42