真菌感染的预防及早期治疗

真菌感染的预防及早期治疗第1页/共19页流行病学数据美国2000年的败血症相关真菌感染发生率较1979年的升高207%ICU病房念珠菌血症的发生率比内科或外科病房高7~10倍。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.第2页/共19页延迟抗菌治疗死亡率高1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.临床抗菌治疗常被推迟到血液培养的念珠菌菌群分离后（＞12h），这可能是这类感染死亡率较高的原因之一；提前治疗可能改善这一状况。第3页/共19页对患者进行筛选有助于优化早期抗真菌治疗的风险效益比早期抗真菌治疗用于有念珠菌血症或其它IFI风险因素而无诊断的细菌定植患者；哪些无侵袭性感染诊断的患者能从早期治疗获益尚不明确，仅念珠菌定植这一条件是不够的；现有多种评估标准用以筛选有念珠菌病风险的患者，这有助于优化早期治疗的风险-效益比。第4页/共19页具有IC高风险的ICU患者应接受早期抗菌治疗三个西班牙学会的专家提出了ICU患者侵袭性念珠菌病风险分类方法，其依据为：念珠菌定植（最大分值4）宿主依赖因素（最大分值8）患者临床情况（最大分值6）这一系统认为高风险患者（＞12分）应接受治疗，低风险患者（＜8分）不需要接受抗真菌治疗。第5页/共19页念珠菌评分可筛选能获益患者并降低死亡率一项前瞻性研究表明：在ICU住院1周以上的定植患者中，念珠菌评分＞2.5分的患者可获益于早期抗真菌治疗，其敏感性为81%，特异性为74%；念珠菌评分（CandidaScore）：手术1分＋肠外营养1分＋多种真菌定植1分＋严重败血症2分。第6页/共19页以往使用抗生素是经验性抗菌治疗的风险因素风险因素优势比95%CIP值Ibrahimetal.念珠菌血症51.8624.57~1090.001以往使用抗生素2.081.58~2.740.008↓血清白蛋白1.371.21~1.560.014↑CVC持续时间1.031.1~1.560.008Garnacho-Monteroetal.念珠菌血症47.325.56~2000.0001以往使用抗生素2.231.1~5.450.005*CI：念珠菌定植指数；CVC：中央动脉导管。以往使用过抗生素，是感染患者经验性抗菌治疗不显效的显著危险因素。因此，早期一线治疗的药物选择非常重要。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.4、IbrahimEH,etal.Chest.2000Jul;118(1):146-55.5、PoldermanKH,etal.Lancet.2004May22;363(9422):1721-3.

第7页/共19页早期治疗初始治疗药物选择非常重要1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.真菌诊断前进行初始治疗选择应考虑：临床表现；以往是否接受过氟康唑治疗。第8页/共19页目前，有多种抗真菌药用于治疗念珠菌血液感染一般患者，尤其是高风险患者，如危重患者，包括：脂质体两性霉素B（AmB）唑类药物氟康唑伏立康唑棘白菌素类药物卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净念珠菌血液感染一般及高风险患者

常用抗真菌药传统AmB不应该用于危重患者，因其有严重不良事件，如肾功能衰竭。第9页/共19页唑类药物容易导致耐药念珠菌的增加，不推荐常规应用一项meta分析表明：在非中性粒细胞减少危重和手术患者中，唑类药物预防治疗可能会导致唑类耐药念珠菌的增加，并不推荐常规应用。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.第10页/共19页唑类药物未能实际降低ICU患者的死亡率RCT试验的meta分析指出：唑类的预防可以降低真菌感染的发生率，但并未有效降低ICU患者的死亡率。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.2、ShorrAF,etal.CritCareMed.2005Sep;33(9):1928-35;quiz1936.

*CI：置信区间ICU患者死亡率在安慰剂对照组中介于10.8%~38.8%，在氟康唑治疗患者中介于12.3%~50.0%；总的来说氟康唑对ICU死亡率缺乏影响，OR为0.87（9%%CI：0.59~1.28；P＝NS）。第11页/共19页棘白菌素类药物中，卡泊芬净最具临床优势1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.棘白菌素是严重念珠菌血症患者的优先选择药物，在现有的三种棘白菌素药物中，卡泊芬净相对米卡芬净和阿尼芬净更具临床优势。第12页/共19页棘白菌素可治疗危重患者共病情况1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.第13页/共19页非中性粒细胞减少症危重患者的念珠菌血症治疗指南1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.第14页/共19页卡泊芬净首选用于唑类药物治疗过的患者

以及严重脓毒症或感染性休克患者瑞士的一个多学科专家组制定了关于真菌感染的治疗指南，包括中性粒细胞减少症患者：可首选卡泊芬净治疗唑类药物治疗过的患者以及严重脓毒症或感染性休克患者。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.3、FlückigerU,etal.SwissMedWkly.2006Jul22;136(29-30):447-63.

第15页/共19页西班牙研究小组关于初始治疗选择的建议1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.第16页/共19页IDSA指南建议:

棘白菌素可作为念珠菌血症患者的一线选择1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2