目标导向血流动力学管理

目标导向血流动力学管理第1页/共36页目标导向性治疗感染性休克的目标导向性治疗容量管理的目标导向治疗目标导向的血流动力学管理？安全有效

第2页/共36页ICU血流动力学管理

的目标是什么？压力？血压和中心静脉压可以吗？容量？有多少容量指标可以获得？流量？心排量？血压=血流量x血管阻力1、病人的血管舒张导致容量过负荷，而其血压没有发生变化。2、当失血发生时病人的血管挛缩，而其血压(暂时)保持不变。第3页/共36页容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全使用血管活性药物可能引发心动过速每博量SVSV降低可能引发胃肠道缺血心功能低下心功能亢进心功能正常SV前负荷

Preload恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型第4页/共36页容量过负荷可能较早出现通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加每博量SVSV处于较低水平机体氧供不能保证心功能低下心功能亢进心功能正常SV前负荷

Preload试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后Frank-Starling曲线：理解液体管理的模型第5页/共36页氧的供需平衡是血流动力学

管理的终极目标第6页/共36页什么样的管理指标适合您的病人？HRRRTSpO2Hbg/HctABGScvO2,SvO2PAPEKGPVPIEVLWGEDVSVCEDVCVPPAOPpCO2pO2HRBPContinuousRRTSpO2EKGSVVCO低危病人高危病人NBPHbg/HctABGSVCVPHRBPContinuousRRTSpO2EKGSVVCOSVRCVPSVRPVRRVEF第7页/共36页1.血流动力学监护器械的知识:何种器械才能给予我关于病人的正确信息呢？2.血流动力学监护器械的技术:

我所获得的这些信息是否及时，是否可靠？3.有关血流动力学监护条件和病人治疗方案的知识:病人正处于什么样的状况下，我该做些什么？血流动力学的优化管理正确了解和决策带来正确的治疗足够的知识、技术与技能优化管理您的高危病人给予正确的治疗决策使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内第8页/共36页如何获得需要的血流动力学数据？（从有创到微创）第9页/共36页GESolar8000MDash3000/4000/5000迈瑞BeneViewT8PHILIPS心电图机C3如何获得需要的血流动力学数据？（无创监测）第10页/共36页如何获得需要的血流动力学数据？（TTE和TEE）

如果心脏发生结构性改变，TTE和TEE将十分必要，如果此时仅仅依赖血流动力学监测来指导容量管理，无疑是非常错误的。第11页/共36页临床导向性意见建议：血流动力学监测的标准

心脏外科手术高风险的非心脏手术胃肠/腹部大手术，大血管，神经外科大型骨科手术

(脊柱/骨盆),

加强医疗病房(ICU)低危病人高危病人ASA2ASA3ASA4+Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzFloTrac–offpumpandpost-opcareFloTrac–offpumpFloTracFloTracFloTracFloTrac/PreSepSwan-GanzFloTrac+PreSep第12页/共36页低危病人手术后病人不以呼吸循环障碍为主要原因的入住ICU病人监测内容：一、前负荷参数：CVPHR二、心肌收缩力参数：三、肺循环参数：四、后负荷参数：NBP、ARP第13页/共36页中危病人重大手术以及两个器官创伤术后病人感染性休克的术后病人以呼吸循坏衰竭为主要诊断而入住ICU的病人监测内容：一、前负荷参数：CVP、

SVV二、心肌收缩力参数：CO(CI)、SV(SVI)三、肺循环参数：四、后负荷参数：NBP、ABP、CABP第14页/共36页高危病人器官移植术后、两个以上重要器官手术后严重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水肿多器官功能障碍监测内容：一、前负荷参数：CVP、SVV、

PCWP、

全心舒张末期容积GEDV、胸腔内血容量ITBV二、心肌收缩力参数：CO(CI)、SV(SVI)、全心射血分数（GEF）、左心室收缩力指数（dPmax）三、肺循环参数：血管外肺水EVLW

、肺毛细血管通透性指数PVPI

四、后负荷参数：CABP、系统血管阻力SVR(SVRI)第15页/共36页心脏手术心内分流瓣膜（特别是二尖瓣）关闭不全导致反流心脏结构异常监测内容：应该基于PAC的监测内容或者依赖TEE/TTE的多普勒超声监测第16页/共36页建立具有肿瘤医院特色的

血流动力学管理系统1、肿瘤医院的特色：肿瘤专业技术力量雄厚，而综合支撑能力相对不足；2、病人的特点：80%以上为恶性肿瘤病人；同时由于省级重点肿瘤医院，承接的肿瘤病人病程较晚；3、重症医学科在医院的定位：新建学科，从无到有，技术力量相对薄弱，而承担的重症救治任务则比较繁重。4、肿瘤医院的ICU：接受的病人大多数是经过了手术以及放、化疗，已经花了很多钱，如何把钱用在刀刃上，确确实实减少医疗费用。第17页/共36页血流动力学管理系统的主要成员一、迈瑞监护中心控制系统（带16个终端）1、双有创监测设备：每床1台，CVP、CABP；2、无创心排量监测（ICG）：1套；3、PAC监测（依赖Swan-ganz导管）系统：1套；二、Philips监护系统：PiCCO1（2006版）三、爱德华Vigileo监护仪和FloTrac传感器（2012年）第18页/共36页家族成员1双有创监护仪第19页/共36页双有创监护仪的使用常规术后监护，维持正常的CABP和CVP特别应用于术后出血或者渗血的病人目标设定：动脉收缩压90-100mmHg

（控制性降压）

CVP正常范围或略低

（保持一定的容量负荷）第20页/共36页家族成员2：无创心排量监测（ICG）第21页/共36页ICG耗材和连接按标准连接监护电极第22页/共36页ICG血液动力学全参数显示窗口

第23页/共36页ICG的准确性Sageman,etal.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesiology.2002;16:8-14第24页/共36页快捷方便的获得血液动力学信息连续数据更新连续数据趋势事实上无任何并发症相对于有创和微创心排量监测，费用较低。缺点：容易受到干扰ICG的使用优势第25页/共36页家族成员3爱德华Vigileo

第26页/共36页Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5第27页/共36页禁忌症体重在18公斤以下的病人严重的心律失常主动脉瓣关闭不全第28页/共36页家族成员4

PhilipsPiCCO1第29页/共36页PiCCO指标和正常范围第30页/共36页PiCCO血流动力/容量管理目标和决策第31页/共36页家族成员5Swan-Ganz

Swan-Ganz在临床中的重要地位（行业标准）提供临床诊断与治疗的重要依据：鉴别诊断心源性和非心源性水肿指导临床用药-正性肌力药物/血管活性药物？提示肺动脉高压的临床信息评价心肌缺血的情况评价左心室前负荷指导临床补液疗法提供机体组织氧供与氧需的平衡情况第32页/共36页Swan-Ganz的“困惑”有创性的血流动力学监测；Swan-Ganz置管需要培训，Swan-Ganz参数解读需要长时间积累临床知识和经验；Swan-Ganz存在的置管并发症；目前还没有能够替代Swan-Ganz实现心脏内部压力和肺动脉压力监测以及氧供需平衡监测的技术；Swan-Ganz自诞生以来帮助临床医生更深入的了解心脏与全身血液循环的生理和病理生理状况；Swan-Ganz在危重症领域和高危麻醉的处理中还是很