盆腔炎的优化抗菌治疗策略

盆腔炎的优化抗菌治疗策略第1页/共38页盆腔炎的优化

抗菌治疗策略2010.8.7第2页/共38页初始治疗盆腔炎时，通常在获得实验室结果前根据经验选择适当抗生素治疗治疗盆腔炎以抗感染治疗为主；何时给予抗菌药物治疗？WHENSO治疗盆腔炎时应提倡初始经验性给予适当抗菌药物治疗淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、需氧菌、厌氧菌等混合感染较为常见治疗盆腔炎时根据药敏试验选择适当抗生素治疗较为合理抗感染治疗时如何选择适当抗菌药物？HOW第3页/共38页中国PID诊治规范推荐经验性用药方案氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑头孢菌素+阿奇霉素莫西沙星单药治疗非静脉给药方案静脉给药方案头孢菌素+多西环素/米诺环素/阿奇霉素氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑莫西沙星单药治疗临床医生治疗PID时药物应用现状又如何呢？第4页/共38页背景目的结果盆腔炎(PID)是妇科最常见的感染性疾病，严重威胁女性健康与中华医学会妇产科分会感染学组合作的妇科流调项目，旨在了解中国PID流行病学特点、地区差异以及临床医生治疗PID的方案等妇科流调项目结果显示，临床医生治疗PID时常用的静脉/口服治疗方案为：氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑头孢菌素+阿奇霉素莫西沙星单药中华医学会妇产科分会感染学组流调项目简介第5页/共38页我国妇科流调项目关于治疗盆腔炎常用方案结果治疗方案排名口服给药治疗静脉给药治疗第一名氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑第二名莫西沙星二/三代头孢菌素+多西环素/米诺环素第三名头孢克洛等二代头孢菌素莫西沙星其它米诺环素+甲硝唑、中药等克林霉素+氨基糖苷类等第6页/共38页妇科流调结果中国PID诊治方案推荐用药1静脉/口服治疗方案：莫西沙星单药治疗左氧氟沙星+甲硝唑头孢菌素+阿奇霉素静脉/非静脉治疗方案：莫西沙星单药治疗左氧氟沙星+甲硝唑头孢菌素+阿奇霉素综合调研结果及我国PID诊治方案推荐用药，目前治疗PID方案主要有以下三种氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗头孢菌素+阿奇霉素联合治疗莫西沙星单药治疗1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558第7页/共38页三种方案用于治疗PID，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满我国妇科流调项目结果显示：将近半数的临床医生对PID当前治疗方案不满意患者很少复诊，后期疗效不确定治疗方案较为复杂，患者治疗不方便疗效不佳，临床复发患者显著增加满意说不清楚，因为患者很少复诊不满意，因为太复杂不满意，因为治疗率不高，临床上复发的患者越来越多副主任以上医师N=402主治医师N=230百分比(%)第8页/共38页治疗方案复杂，患者依从性不高我国妇科流调项目显示：超过半数的患者因服用药物种类过多而无法坚持治疗，最终导致临床疗效不佳将近60%的临床医生认为单药治疗时患者具有更好的依从性第9页/共38页妇科流调项目显示：医生更倾向于依从性好的方案专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性单药两种或更多种药联合无效注：未填写此项信息的为无效副主任以上医师N=402主治医师N=230百分比(%)第10页/共38页当前临床医生的困惑：疗效不确定，复发率高治疗方案较为繁琐，使用不方便选择抗菌药物初始经验性治疗盆腔炎时的困惑临床复发率增加，疗效不理想复诊患者较少，疗效不确定治疗方案较为复杂，患者依从性不佳第11页/共38页诊治不当导致PID后遗病变发生增加不孕不育发生率为20%-30%异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍慢性盆腔痛发生率约20%盆腔炎反复发作约25%将再次发作第12页/共38页重要性第一位第二位第三位第四位第五位第六位因素快速缓解症状抗菌谱广组织浓度高使用方便费用合理安全性好疗效不理想、复杂的治疗方案导致依从性不佳等是影响PID治疗结果的重要因素因此，我国妇科医生选择抗菌药物治疗PID时最常考虑的因素：“快速、广谱、疗效、方便”等如何选择适当抗菌药物解决医生困惑，优化PID的抗菌治疗效果？第13页/共38页01020304指南及临床调研结果提示：经验性治疗盆腔炎的药物应同时具备以下四点特性：快速缓解症状卓越的临床疗效良好的安全性使用方便第14页/共38页氧氟沙星/左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢菌素联合阿奇霉素、莫西沙星单药治疗等均可用于初始经验性治疗盆腔炎以上何种治疗方案更能优化治疗效果，提高医生和患者的满意度？第15页/共38页氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗头孢菌素+阿奇霉素联合治疗莫西沙星单药治疗01020304快速缓解症状卓越的临床疗效良好的安全性使用方便治疗方案比较之莫西沙星VS氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合第16页/共38页7-位阿扎双环：明显提高对G+菌的抗菌活性增加脂溶性，增强组织穿透性阻碍药物外排泵蛋白1-位环丙基：增强抗G-菌活性8-位甲氧基：作用于拓扑异构酶II和IV，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效抗厌氧菌的活性增加光稳定性(消除传统喹诺酮的光毒性)莫西沙星化学结构式莫西沙星优化的分子结构

——增强组织穿透性2.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.快速第17页/共38页莫西沙星快速穿透盆腔组织莫西沙星浓度(mg/kg或mg/L)一项前瞻性，多中心，开放并联入组研究，对40例参与研究者静脉滴注400mg莫西沙星后，评价莫西沙星在参与研究者子宫组织及血浆中的浓度。*穿透指数为组织浓度与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。组织浓度血浆浓度1h2h4h7h24h静脉滴注后时间莫西沙星可快速渗透入子宫组织给药1小时后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数*即达最高值2.1，且其组织浓度达10.5mg/L莫西沙星对沙眼衣原体的MIC90值莫西沙星对解脲支原体的MIC90值3.StassHetal.IntJGynaecolObstet.2008;102(2):132-6.4.李家泰.临床药理学;(3):1071.快速第18页/共38页莫西沙星与左氧氟沙星联合甲硝唑

治疗PID的症状缓解率比较临床症状改善率(%)P＝0.018P＝0.0017(给药后第3天)(给药4周后)左氧氟沙星+甲硝唑组莫西沙星组一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：莫西沙星治疗组患者的症状缓解速度显著快于左氧氟沙星联合甲硝唑快速第19页/共38页左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑致病菌莫西沙星左氧沙星甲硝唑G+菌肠球菌++—金葡菌(MSSA)++—肺炎链球菌++—链球菌++—G-菌肠杆菌++—流感嗜血杆菌++—肺炎克雷伯杆菌++—厌氧菌脆弱拟杆菌+—+产气荚膜杆菌+—+消化链球菌+—+非典型病原体沙眼衣原体++—解脲脲原体++—厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需与甲硝唑联合使用5.GilbertDN，etal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009强效第20页/共38页莫西沙星单药可有效覆盖厌氧菌莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性致病菌敏感率(%)克林霉素莫西沙星甲硝唑放线菌属9010040脆弱拟杆菌84.696.9100产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100梭状芽胞杆菌78.3100100消化链球菌属901001006.EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016强效第21页/共38页MAIDEN研究

——莫西沙星与氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID临床疗效比较莫西沙星单药治疗盆腔炎的临床治愈率与氧氟沙星联合甲硝唑相当7.RossJD.etal.SexTransmInfect.2006Dec;82(6):446-51强效符合方案人群（主要疗效指标）微生物学评价人群安全性分析/意向治疗人群248/27549/56286/378262/28946/56300/363临床治愈率(％)第22页/共38页莫西沙星药物相关不良事件发生率

显著低于氧氟沙星联合甲硝唑不良事件(P=0.035)与药物相关的不良事件(P=0.01)RossJD.etal.SexTransmInfect.2006Dec;82(6):446-51不良事件发生率（％）安全第23页/共38页莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好肾功能障碍：包括肌酐清除率<30ml/min的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1

~3.5克/分升；血清胆红质1.5~5mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(＞3s′)中度肝功能损害：血浆白蛋白2.5

~3.0克/分升；血清胆红质5.1

~10mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长(＞6s’)肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量左氧氟沙星主要通过肾脏排泄，肾功能减退者应用时需根据肌酐清除率调整剂量8.莫西沙星说明书。安全第24页/共38页莫西沙星与左氧氟沙星使用方法比较方便1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558莫西沙星400mgqdiv左氧氟沙星500mg

qd

iv

+甲硝唑500mgq8hiv莫西沙星400mgqdpo左氧氟沙星500mg

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po

+甲硝唑500mgqdpo或氧氟沙星500mg

q12h

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+甲硝唑500mgqdpo第25页/共38页小结左氧氟沙星：单次口服500mg后的血清峰浓度为5.7mg/L，达峰时间为1-2小时单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑，应用时需根据肌酐清除率调整剂量需同时联合甲硝唑，一天多次给药莫西沙星：给药1小时后即达峰浓度，且其组织浓度达10.5mg/L单药可广谱覆盖所有致病菌肝肾双通道代谢，无需调整剂量静脉/口服均一天一次给药莫西沙星单药较左氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID更快、更强、更方便第26页/共38页氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗头孢菌素+阿奇霉素联合治疗莫西沙星单药治疗01020304快速缓解症状卓越的临床疗效良好的安全性使用方便治疗方案比较之莫西沙星VS头孢菌素联合阿奇霉素第27页/共38页莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素

治疗PID的症状缓解率比较P=0.02P=0.014非静脉组静脉组P＝0.004莫西沙星组头孢菌素+阿奇霉素一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉或非静脉治疗时，莫西沙星的症状缓解显著快于头孢菌素联合阿奇霉素组临床症状改善率(%)快速第28页/共38页三代头孢菌素无法覆盖厌氧菌及非典型病原体，需联合阿奇霉素致病菌莫西沙星头孢曲松阿奇霉素G+菌粪肠球菌+——金葡菌(MSSA)++±肺炎链球菌+++链球菌++±G-菌肠杆菌++—流感嗜血杆菌+++肺炎克雷伯杆菌++—厌氧菌脆弱拟杆菌+——产气荚膜杆菌+—+消化链球菌+++非典型病原体沙眼衣原体+—+解脲脲原体+—+非典型病原体检出率日益增高；三代头孢无法覆盖非典型病原体，需与阿奇霉素联合厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌，考虑为厌氧菌感染时应同时考虑是否应联合甲硝唑5.GilbertDN，etal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2009强效第29页/共38页P=0.02莫西沙星组头孢菌素+阿奇霉素临床症状改善率(%)P=0.014莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素

治疗PID的症状缓解率比较一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉治疗时，莫西沙星第4周的症状缓解率优于头孢菌素联合阿奇霉素组强效第30页/共38页莫西沙星与阿奇霉素安全性比较不良反应莫西沙星阿奇霉素阿奇霉素+甲硝唑幻觉、惊厥0.01-0.1%尚不确定是否与阿奇霉素相关暂无相关资料输液部位反应静脉炎：0.1-1%<1.9%<1.9%白细胞减少症0.1-1%<1%暂无相关资料恶心1-10%6.6%10.3%呕吐1-10%暂无相关资料2.8%肝功能异常轻中度转氨酶升高：1-10%4%-6%暂无相关资料肝肾功能减退时应用按原治疗剂量使用(不包括ChildPughC级)慎用慎用莫西沙星与阿奇霉素消化道不良反应的发生率相当，但当阿奇霉素联合甲硝唑时消化道不良反应的发生率会增加在患者肝肾功能减退时，莫西沙星无需调整剂量，而阿奇霉素则需谨慎使用9.中国药品手册年刊MIMSAnnual，2008年安全第31页/共38页莫西沙星单药与头孢菌素联合阿奇霉素治疗方案比较方便1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558拜复乐®400mgqdiv拜复乐®400mgqdpo头孢曲松250mg

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+阿奇霉素0.5qdpo或头孢西丁2gqd

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+丙磺舒1gqdpo+阿奇霉素0.5qdpo头孢西丁2gq6hiv+阿奇霉素0.5gqdiv/po

第32页/共38页小结头孢菌素：经验性治疗PID时头孢菌素需与阿奇霉素联合，一天多次给药静脉/非静脉治疗PID3天症状缓解率分别为81.3%和79%，静脉治疗第4周症状缓解率为97.1%肝肾功能减退患者应慎用阿奇霉素莫西沙星：广谱覆盖PID常见致病菌，是中国PID诊治规