病历书写规范第

病历书写规范第第1页/共98页病历书写规范第2页/共98页没有规矩不成方圆第3页/共98页问题病历记录记流水账首程病例特点缺乏提炼归纳，电子病历拷贝现象较普遍上级查房记录分析、病情评估等不到位病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征描述重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由电子病历医嘱不规范、不合理等等第4页/共98页违背病历书写基本规则的现象1.病历记载的内容不真实（1）凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检查（2）将没有实施的医疗行为也反映在病历上。（3）复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因（4）由他人代签名

医务人员资格证书租赁、挂靠医疗行为由实习医务人员所为医务人员漏签名第5页/共98页违背病历书写基本规则的现象2.病历记载的内容不准确3.病历记载不及时4.病历记载的内容不完整第6页/共98页电子病历应用中的常见问题复制导致的各种（离奇）错误病历书写级修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历的安全性问题第7页/共98页江苏省新版《病历书写规范》的亮点一、汇总了以往的各种规范：部委→厅（……）二、内容比委（部）的更细化、具体化（12→445）三、尽量减负删除了（……）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点明确了许多逐步从重形式到重内涵第8页/共98页重点一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、熟悉病历评分标准（重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院→全市→全省→全国首页）第9页/共98页年度质量专项检查的重点医疗核心制度落实情况

1.制度落实的时限性

2.病历形式的规范性

3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况

手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等

第10页/共98页掌握黄金法则“所写即所为”是病历书写的第一个黄金法则。“没记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则。客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。第11页/共98页具体措施或建议措施1、进一步加强“缺项质控”措施2、推行“病种（学术）质控”措施3、重视电子病历的计算机质控措施4、重视临床路径电子病历质控措施5、重视“患者安全目标”项目质控措施6、重视抗菌药物等合理使用质控措施7、重视病案首页规范填写和质控等等第12页/共98页病历书写的基本规则和要求电子病历与纸质病历具有同等效力第13页/共98页病历书写应遵循以下基本规则和要求1、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求2、错字、错句上用双横线标示，不得抹去原来的字迹

3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，由上级医师修改并书写首次病程记录。第14页/共98页6、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。7、急危重症病历应应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。8、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。第15页/共98页10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。12、凡药物过敏者，用红笔注明。13、病历书写中的日期和时间：一律使用阿拉伯数字。14、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。15、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。第16页/共98页16、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。

第17页/共98页门诊病历儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。外院的检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写急诊观察记录。抢救病例或抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行。第18页/共98页门诊复诊病历书写主诉：可写“×××疾病复诊”或书写主诉。现病史:主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。需补充的实验室或器械检查项目。第19页/共98页住院/入院记录住院病历主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致第20页/共98页什么是日间病房？是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。

第21页/共98页日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。3.手术(操作〉记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善“日间病房人、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住人院。书写“日间病房转人院记录”，代替住院病历中的人院记录，日间病房所有医疗文件归人住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。第22页/共98页日间手术病种目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种普外科与泌尿外科1、睾丸固定术2、包皮环割术3、腹股沟疝修补术4、乳房舯块切除术5、肛门裂缝扩张术6、痔疮切除术7、经腹腔镜胆囊切除术8、静脉曲张剥离或结扎9、经尿道切除膀胱肿瘤第23页/共98页日间手术病种目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种骨科10、杜普伊特伦氏孪缩切除术(ExcisionofDupuytren’11、腕管减压术12、腱鞘囊肿切除术13、关节镜诊治14、脚趾骨质增生手术(Bunionoperations)15、金属材料的取出(如骨钉、人工关节等)第24页/共98页日间手术病种目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种五官科16、白内障手术17、斜视矫正18、鼓膜切开术19、扁桃体摘除术20、鼻中隔弯曲矫正术21、鼻甲骨折矫正术22、蝙蝠耳手术第25页/共98页日间手术病种目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种妇产科23、刮宫术/子宫切开术24、妇科腹腔镜诊治25、妊娠终止术第26页/共98页日间手术病种目录B（部分病人可以采用日间手术）普外科a)镜腹腔镜疝修补术b)胸腔镜下交感神经切除术c)下颌下腺切除术d)部分甲状腺切除术e)腮腺切除术f)乳腺癌广泛切除+腋窝淋巴结清扫第27页/共98页日间手术病种目录B（部分病人可以采用日间手术）泌尿外科g)尿道切开术h)膀胱颈切开术i)前列腺激光切除术第28页/共98页日间手术病种目录B（部分病人可以采用日间手术）妇产科j)经宫颈切除子宫内膜眼科k)眼睑手术骨科l)关节镜半月板切除术m)关节镜下肩关节减压术普外科n)皮下乳房切除术(subcutaneousmastectomy)第29页/共98页日间手术病种目录B（部分病人可以采用日间手术）五官科和口腔科o)鼻成型术p)牙槽外科手术q)鼓室成型术第30页/共98页日间手术病种目录C利用日间手术设施，使用内镜支气管镜；结肠镜；膀胱镜；食管胃肠镜；乙状结肠镜第31页/共98页中医科病历书写要求1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发[2011]54号）的规定书写。第32页/共98页病程记录及其他记录书写要求第33页/共98页首次病程记录病例特点拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断病情评估—XXX诊疗计划第34页/共98页首次病程记录(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列（写）出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。第35页/共98页首次病程记录(3)病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情稳定或者危重、危急等等。不要写成：患者病情一般、病情较轻等等。（4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。第36页/共98页日常病程记录

新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录

旧版：病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。第37页/共98页日常病程记录病程记录，要能及时反映患者的病情变化及处理情况、重要诊疗措施的实施和效果、抗菌药物使用、联合、更换、停用及预防性使用的原因和依据、异常检查结果的处理与结果、向患者进行告知的内容及患方态度。第38页/共98页日常病程记录对住院时间超过30天的患者每隔30天在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。第39页/共98页抢救记录抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。第40页/共98页凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创操作记录。例如:普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术；神经外科：轻度头皮外伤清创术；骨科：骨牵引术；泌尿外科：膀胱穿刺造瘘术，包皮外伤缝合术、尿道扩张术；骨髓穿刺术等。妇科：会阴侧切、人工破膜2023/4/2041第41页/共98页重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等。第42页/共98页临床路径(Clinicalpathway)与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的③发现患者因诊断有误而进入临床路径的④其他严重影响临床路径实施的情况第43页/共98页当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）。第44页/共98页同级医疗机构检验检查结果互认1.认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。2.是否认可由接诊的临床医师确定,被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中。第45页/共98页有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；检验、检查结果与病情明显不符的；急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；患者或其亲属要求做进一步检查的。第46页/共98页病情评估第47页/共98页首次病程记录中的病情评估只要写出评估结论“根据患者病例特点，诊断依据等，目前患者的评估结论是：病情平稳（病情危重、病情危急等），（不要写成病情一般、病情较轻等结论）”即可2023/4/2048第48页/共98页手术患者的病情评估手术前应该在手术前小结或手术前讨论中体现。手术后的病情评估应该在手术后的首次病程记录中体现。手术前的病情评估应该有主治医师或以上医师审签。手术后的病情评估（手术后首次病程记录），必须要有手术者审签。2023/4/2049第49页/共98页转科患者的病情评估应该有主治医师及以上医师完成。在病程记录居中位置书写“转科记录及病情评估记录”。内容包括“入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因；转入本科后病情的问诊，体格检查以及重要检查结果；转入后目前的诊断及其依据，转入后拟定的诊疗计划，预后、病情评估结果的内容等”2023/4/2050第50页/共98页住院期间的病情评估主要是在病情发生危重变化时书写。病情出现变化的危重患者应随时对其进行病情再评估。住院过程中的病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。如果上级医师查房记录能够反映出病情评估的内容，那么就可以书写成“XX主任医师查房记录暨病情评估”2023/4/2051第51页/共98页出院患者的病情评估出院患者应在出院前进行评估。出院前病情评估内容写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。2023/4/2052第52页/共98页上级医师查房记录1、上级医师查房记录系指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，2、在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。3、尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。4、记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划5、主治医师首次查房记录至少应于患者人院48小时内完

成；6、对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。第53页/共98页交(接)班记录交班记录应简明扼要地记录患者的患者目前诊断，

诊断治疗经过、主要病情和存在问题，手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项第54页/共98页会诊申请和会诊记录会诊单的书写应简明扼要。院外会诊，由科主任或主任医师审签，医务处（科）备案申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。 常规会诊，在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。第55页/共98页转出（入）记录1、转出记录应由经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。2、转出记录不另立专页，在横行适中位置标明“转出记录”。3、转出记录需经主治医师审签。4、转入记录，最迟<24小时。5、另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。6、转入记录内容包括常规格式+病情评估及治疗计划。第56页/共98页病例讨论记录1、病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；2、除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。3、各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的)第57页/共98页疑难病例讨论记录（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录（2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。（3）格式不变。第58页/共98页术前讨论记录（l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（最新版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。（3）格式同前第59页/共98页死亡病例讨论记录（l）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。（2）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。（3）格式不变。第60页/共98页重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。（旧版：综述或按发言人分列均可）

新版：注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例 如：（1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因：选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因:选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。 关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD-10第十九章和第二十章。第61页/共98页特殊情况同一病人24小时内需再次手术的病例非计划再次手术的急诊手术病例以上急诊手术还是必须要有手术前讨论2023/4/2062第62页/共98页同一病人24小时内需再次手术特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。加强对“非计划再次手术”手术的管理，并不改变手术指征。如果出现严重并发症须再次手术的，应当机立断，及时手术。若犹豫不决，丧失手术时机，将会造成严重的后果第63页/共98页非计划再次手术的定义同一次住院期间，因手术或特殊诊疗操作造成严重并发症，而不得不到手术室进行的再次手术同一部位、两次麻醉、两次手术特殊诊疗操作，入内镜、介入造成的严重并发症（如穿孔、出血等）需要手术治疗，应视为非计划再次手术

-患者因股骨颈骨折，做髋关节置换术。术后一周出现右下肢动深

静脉栓塞，需要做下肢血管切开取栓术-患者脑外伤，左侧颅内血肿，做了血肿清除术后，4小时复查CT，

右侧又出现血肿，再次手术。-胃癌根治术后，腹腔出血，再次手术-在病房进行的，局麻下的扩创、引流、缝合等较小的操作，可不视非计划再次手术第64页/共98页术前小结1、

对所有手术均须书写术前小结。2、由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录书写，横行适中位置标明“术前小结”（电子病历中也可另立专页）。3、包括内容同旧版本，有两点需注意：

手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征

术前准备情况：手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。

第65页/共98页手术记录1、手术记录，应当在手术后及时（当日、当班）由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。2、涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。 2．手术记录应当另页书写，基本格式同旧版本。第66页/共98页手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。必须按照卫生部《手术安全核查制度》的规定步骤完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第67页/共98页手术清点记录

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期（时间）、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第68页/共98页术后病程记录1．术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。2．第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。3．记录内容应包括：同旧版本。4．术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录第69页/共98页麻醉记录及麻醉访视记录1、麻醉记录应当另立专页书写，2、麻醉记录书写内容及要求，具体内容参照《医院麻醉科建设管理规范与操作常规》（第2版）。3、删除了“麻醉前小结”。4、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。第70页/共98页麻醉术后访视记录麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。 内容包括：同旧版本。第71页/共98页死亡记录

1．死亡记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）。

2．死亡记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。

3．死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签。4.记录内容格式同旧版本，其中抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。

第72页/共98页知情、同意知情-----理解同意-----决定(授权)

合法、免责第73页/共98页知情同意书1.非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。2.其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。3.无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的有效身份证复印件并注明与患者的关系。第74页/共98页4.未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供有效身份证复印件并注明与未成年患者的关系。5.知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。6.身份证明:由公安部门颁发的证明身份证驾驶证等等军队颁发的身份证明第75页/共98页知情同意书7.

手术知情同意书，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、手术方式选择和替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。8.更改、扩大手术范围:一定要告知并良好沟通。第76页/共98页9.麻醉知情同意书，同旧版本。10.输血治疗知情同意书，（同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书），特殊情况由医生根据患者病情决定是否再签署。第77页/共98页临床输血

（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。（三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。（四）以上规定不适用于急救用血第78页/共98页11.特殊检查、特殊治疗同意书，同旧版本。

具体的、专业针对性较强的检查、治疗可以参考相应的模板有医疗机构指定。12.医疗美容，并取得就医者本人或监护人的签字同意。13.新技术、实验性临床医疗，按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属，须签署知情同意书。第79页/共98页14.医患沟通记录，在病程记录中书写或另立专页。患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字（电子病历中也可另立专页）。15.病危(重)通知书，是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容格式同旧版本。一式两份，份交患方保存，另一份粘贴在专用纸上归档病历中保存。第80页/共98页关于高值耗材、植入物的知情同意书主要包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、普外科、心胸外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等类别的植入、置入类高值医用耗材等类别。重点是单个医用耗材价格超过2000元，以及单次手术操作使用同一品种医用耗材累计价格超过2000元的医用耗材。第81页/共98页使用前与患者签署《知情同意书》；内容包括名称、规格、型号、生产企业和金额；详细记录病变部位、使用高值耗材的名称、规格、型号和数量，并将使用的高值医用耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历和耗材使用登记单中。做到《知情同意书》、手术操作记录和耗材使用登记单上的耗材使用三者信息一致。第82页/共98页住院病案首页填写说明及要求住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版首页填写，并按照江苏省卫生厅要求增加的内容及要求；病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。第83页/共98页病案首页中的主要存在问题患者的一般资料要求填写准确主要诊断的选择不能有错误次要诊断不要遗漏首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。第84页/共98页病理诊断的疾病编码不要写错疾病编码和病理诊断的疾病编码应该有专门的编码员填写首页背面的手术与操作不要漏填写、填错患者离院方式不要填写错误第85页/共98页评定标准新增内容同级医疗机构检查、检验结果互认执行情况记录不规范，每项扣2分临床路径执行情况记录不规范每项扣2分第86页/共98页病历的排序住院期间病历排列次序

1.体温单（按页数次序倒排）

2.长期医嘱单(按页数次序倒排〉

3.临时医嘱单(按页数次序倒排）

4.住院病历或人院记录5.病程记录，如手术病例尚须有：（1）手术前小结（2）术前讨论记录（3）手术审批书(手术报审记录）（4）手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件第87页/共98页（5）麻醉知情同意书（6）麻醉术前访视记录（7）手术安全核查表（8）手术清点记录单(手术病人交接记录单）（9）麻醉记录(或待产记录)（10）手术记录(或产时记录)（11）麻醉术后访视记录

（12）术后病程记录(或产后记录)

6.病危（病重）患者护理记录单（按页数次序倒排）7.ICU记录单、各类检测记录单（按页数次序倒排）8.特殊治疗记录单(按页数次序顺排)9.出院记录