透析患者贫血的防治

透析患者肾性贫血诊疗和治疗上海中医药大学从属龙华医院肾内科罗健华透析患者贫血的防治1/68主要内容贫血是怎么回事？何为肾性贫血？怎样诊疗？贫血有什么危害?肾脏病患者尤其是透析患者怎样进行贫血筛查？多久进行一次检验？应检测什么？有哪些原因可造成肾性贫血？怎样治疗肾性贫血?透析患者贫血的防治2/68肾性贫血诊疗透析患者贫血的防治3/68贫血定义指血Hb低于正常最低值。贫血诊疗标准比较（海拔不高于1500米）：成人男性(g/L)成人女性(g/L)DOQI(NHANESIII)<135<120DOQI<120,HCT<37%绝经前<110,后<120EBPG<130,70岁以上<120<115KDIGO<130<120WHO<130<120,孕妇<110KDIGO：改进全球肾脏病预后组织；EBPG：欧洲最正确血液透析实践指南；DOQI：肾脏病生存质量指导。

透析患者贫血的防治4/68肾性贫血主要是因为缺乏促红细胞生成素而引发；另外血浆中尿毒症毒素会干扰骨髓造血或者破坏红细胞正常生命周期，也会引发贫血。肾性贫血定义：红骨髓EPO产生不足肾性贫血肾功能衰竭红细胞生成降低透析患者贫血的防治5/68

肾性贫血慢性肾脏病（CKD）各个阶段均能够出现，CKD晚期发生率更高。病理生理紊乱--→生活质量、生存率

高动力状态（心血管系统）组织缺氧透析患者贫血的防治6/68CKD贫血原因主要原因:内源性促红素产生不足缺铁：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃肠道、常规抽血检验、血液管路和滤器）红细胞寿命缩短其它:炎症或感染，继发甲旁亢，铝中毒，合并症（肿瘤、AIDS等）、药品（ACEI、ARB等）透析患者贫血的防治7/68CKD贫血特点贫血严重程度和肾功效相关：(1)对于普通人群,多在GFR＜60ml/min/1.73m2时出现Hb显著下降,且GFR降低贫血发生率和严重程度增加；(2)对于随诊CKD患者,在CKD早期贫血发生率并不低；(3)与非糖尿病患者比，糖尿病患者中贫血出现更早、发病率更高、更严重。(4)小管间质损害严重患者，贫血发生更早且严重。透析患者贫血的防治8/68CKD患者贫血评定

初步评定应该在使用促红素前进行评定目标：除外其它原因引发贫血，尤其患者在肾功效及原发病与贫血程度不相匹配时评定项目包含：体格检验、试验室检验皮肤粘膜舌乳头淋巴结骨压痛毛发指甲牙龈肝脾透析患者贫血的防治9/68试验室检验

全血细胞计数：

铁状态指标：血红蛋白(Hb)、RBC指标（MCV、MCH、MCHC）、白细胞和血小板计数一系降低或二系以上降低，细胞大小，形态，异常细胞血清铁蛋白（SF）：－反应铁贮备转铁蛋白饱和度：－反应可利用铁充分性血清铁及低色素性红细胞比率VitB12，叶酸网织红细胞（RET）绝对计数透析患者贫血的防治10/68其它检验项目肝肾功效，电解质尿常规、粪常规溶血性贫血相关检验珠蛋白免疫球蛋白淋巴结活检或穿刺特殊部位活检或穿刺出凝血检验PAIgG，PAIgA，PAC3流式细胞仪，CD系列，CD59，CD55X线，B超，CT染色体检验分子生物学检验骨髓：增生程度，粒红百分比，细胞形态，异常细胞，组织化学染色，铁染色透析患者贫血的防治11/68肾性贫血危害透析患者贫血的防治12/681、普通表现：Hb下降→缺氧→苍白、乏力、头晕2、系统表现：消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻腹胀或便秘等呼吸循环系统：因为缺氧，可有代偿性呼吸、心率加紧，活动或哭闹后更显著，严重者可出现全心扩大、心脏杂音甚至心力衰竭免疫功效降低：易患各种感染。T淋巴细胞功效减弱及粒细胞杀菌能力降低神经系统：烦躁不安或萎靡不振，注意力、记忆力减退造血系统：因贫血引发骨髓外造血增加，可发生肝、脾、淋巴结增大贫血危害严重影响了患者生活质量并加紧肾病进展和肾功效恶化透析患者贫血的防治13/68及时纠正贫血能够预防或改进上述危害，减缓肾病进展。对于肾性贫血应该及早发觉并给予主动治疗。怎样消除贫血不利影响透析患者贫血的防治14/68肾性贫血

检测频率？透析患者贫血的防治15/68临床提醒贫血或原有贫血加重时慢性肾病（未透析）早期：最少每年检测一次中期：最少每年检测两次晚期：最少每三个月检测一次慢性肾病（已透析）腹膜透析：最少每三个月检测一次血液透析：最少每个月检测一次

透析患者贫血的防治16/68全血细胞计数(CBC)：应包含Hb浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数网织红细胞计数血清铁、血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素B12和叶酸水平CKD患者贫血常规检测内容透析患者贫血的防治17/68肾性贫血治疗透析患者贫血的防治18/68促红素作用

多能干细胞髓系干细胞红系祖母细胞淋巴系干细胞巨核细胞集落形成单位红系爆式形成单位红系集落形成单位

原红母细胞成熟红细胞EpoEpo透析患者贫血的防治19/68促红素产生部位90%以上由肾皮质小管间质成纤维样细胞分泌少许由肝细胞和贮脂细胞分泌透析患者贫血的防治20/68肾性贫血治疗主要里程碑——

rHuEPO临床应用

EPO是一个糖蛋白超出90%由肾脏产生促进骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和释放1950年由Reissmann首次在循环血中发觉1957年Jacobson等首次发觉EPO产生于肾脏1983年，Lin等分离并克隆出EPO基因1985年，Powell等重组人红细胞生成素取得成功并用于临床研究1989年，大量重组人红细胞生成素开始用于临床治疗肾性贫血透析患者贫血的防治21/68肾性贫血治疗主要里程碑——

rHuEPO临床应用

国产促红细胞生成素价格低廉，性能稳定当前惯用国产促红细胞生成素：益比奥、环尔博、济脉欣等。透析患者贫血的防治22/68Hb≧10.0g/dl成人非透析患者，不提议开始促红素治疗。Hb<10.0g/dl(<100g/l)成人非透析患者，提议需依据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗反应、输血风险、ESA治疗风险和贫血合并症状，个体化决定是否开始ESA治疗何时开始促红素治疗？

透析患者贫血的防治23/68晚期慢性肾病患者，为防止Hb跌至9.0g/dl以下，提议Hb在9.0-10.0g/dl之间时开始使用促红素治疗。Hb高于10.0g/dl时开始ESA治疗能改进部分患者生活质量，所以需要个体化治疗。何时开始促红素治疗？

透析患者贫血的防治24/68初始促红素治疗前，应处理各种造成贫血可纠正原因(包含铁缺乏和炎症状态)。促红素治疗时不提议Hb>130g/L。以下患者应用应用促红素治疗时应提升警觉慢性肾病合并活动性恶性肿瘤患者，尤其是预期能被治愈肿瘤患者既往有恶性肿瘤史患者既往有中风史促红素治疗时应注意什么？

透析患者贫血的防治25/68推荐依据患者Hb浓度、体重和临床情况决定促红素初始治疗剂量。推荐依据患者Hb浓度、Hb浓度改变值、当前促红素剂量和临床情况调整促红素给药剂量。必需下调Hb浓度时，提议降低促红素剂量而非抑制其作用。以下情况需重新评定促红素剂量：

患者存在促红素相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能造成促红素反应低下透析患者贫血的防治26/68血液透析患者，提议选择静脉或皮下注射促红素。慢性肾病非透析患者以及腹膜透析患者，提议皮下注射促红素。提议依据慢性肾脏病分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、促红素类型决定促红素治疗频率。透析患者贫血的防治27/68促红素治疗初始阶段，最少每个月监测Hb浓度1次。非透析慢性肾病患者，促红素治疗维持阶段最少每三个月监测Hb浓度1次。透析患者，促红素治疗维持阶段最少每个月监测Hb浓度1次。促红素治疗阶段，每三个月评定铁状态是合理，包含决定已接收铁剂治疗患者是否继续铁剂治疗。透析患者贫血的防治28/68促红素剂量

促红素初始剂量及剂量调整依据：Hb、目标Hb、Hb增加速度和临床情况:促红素:(1)SC80~120U/kg/wk；(2)IV120~180U/kg/wk确保ESA治疗连续性：（1）可减量，不停用；（2）有遗漏，早补上；（3）住院时，继续用；（4）高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史或营养情况不佳非禁忌纠正期剂量普通比维持期高30％血红蛋白（Hb）每个月最少监测1次透析患者贫血的防治29/68年纪≧15岁患者，若给予体重计算适当剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加，则归为促红素反应低下。年纪≧15岁合并促红素反应低下患者，提议防止重复增加促红素剂量超出依据体重计算初始剂量两倍。初始促红素治疗反应低下透析患者贫血的防治30/68稳定剂量促红素治疗后，为维持稳定Hb水平需要两次增加促红素剂量且增加剂量超出稳定剂量50%，则归为取得性促红素反应低下。取得性促红素反应低下，提议防止重复增加促红素剂量超出稳定剂量两倍。随即促红素治疗反应低下透析患者贫血的防治31/68影响rHuEPO治疗效果原因铁缺乏失血感染炎症甲状旁腺功效亢进骨髓纤维化铝中毒VB12/叶酸缺乏溶血骨髓功效失调血红蛋白病血液透析不充分肉碱缺乏细胞因子作用如TNF-α、IFN-λ等透析患者贫血的防治32/68评定患者是初始或取得性促红素反应低下，且治疗造成促红素反应低下特殊原因。纠正可治疗原因后依然连续反应低下患者，提议个体化方案治疗。输血治疗促红素反应低下处理透析患者贫血的防治33/68促红素给药路径

可选择路径皮下、静脉；不一样给药路径比较（RHuEPO):给药路径方便T1/2效率皮下连续长高(-30%dose)静脉短低透析患者贫血的防治34/68慢性肾病贫血治疗靶目标治疗目标：Hb110~120g/L，不超出130g/L（1）对于CKD患者，Hb应该不低于11.0g/dL；Hb<110g/L，有许多危害；（2）尚无充分证据提议常规维持Hb不低于13.0g/dL；Hb>130g/L，即使能够继续改进生活质量，但可能增加心脑血管事件风险。透析患者贫血的防治35/68ESA给药频率为方便，主张较少给药频度

ESA给药频率视CKD分期、治疗情况、有效性以及促红素种类而定；

方便效力透析患者贫血的防治36/68用药前403530252015012243648(周)Hct值(n=111)Mean±S.D.**：P<0.01与用药前值相比对输血量影响对血压影响**************************（％）肾性贫血患者长久使用rHuEPO后Hct值改变临床效果透析患者贫血的防治37/681080706050403020(%)恶化8070605040302010(%)改善项目(有症状病例数)失眠头痛嗜睡不安感感觉不适，无活动力感觉异常(麻木感)肌力异常胸痛劳动时呼吸困难食欲减退呕吐便秘味觉异常n=129临床成绩EPO使用与肾性贫血患者生活质量改进(1)透析患者贫血的防治38/68临床成绩EPO使用与生活质量改进效果(2)心悸、气短皮下出血鼻衄面色欠佳瘙痒畏寒性欲减退阳痿月经异常上下台阶时气短步行速度劳动、家务连续性外出频率运动次数n=1298070605040302010(%)改善1080706050403020(%)恶化项目(有症状病例数)EPO使用与肾性贫血患者生活质量改进(2)透析患者贫血的防治39/68补铁治疗在肾性贫血中应用

肾功效不全尤其透析病人缺铁原因铁缺乏判定指标肾性贫血病人静脉补铁与口服补铁比较静脉补铁可能副作用静脉补铁辅助治疗及功效性铁缺乏治疗透析患者贫血的防治40/68肾功效不全尤其透析病人缺铁原因

食欲减退弥漫消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡致吸收不佳。长久慢性不显性失血及血液透析等原因造成血液丢失应用EPO治疗后大量消耗贮存铁而未及时、有效地补充透析患者贫血的防治41/68怎样判断患者是否缺铁？透析患者贫血的防治42/68铁贮存铁转运红细胞铁正常铁缺乏低色素红细胞生成缺铁性贫血透析患者贫血的防治43/68评价是否缺铁试验指标MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。血清铁

–不可信，随时间改变很大转铁蛋白

–代表转运过程中铁，严重缺铁时上升转铁蛋白饱和度

=血清铁

/总铁结协力

–很好指标，如＜20%代表铁缺乏铁蛋白

–代表贮存铁，是了解是否缺铁非常好指标，但体内有炎症情况时会上升低色素红细胞百分比>10%。骨髓铁染色细胞内外铁均降低，细胞外铁降低显著，铁粒幼细胞少于15%透析患者贫血的防治44/68

转铁蛋白饱和度低下（<20%）

血清铁蛋白<100μg/l

经典缺铁性贫血临床表现绝对铁缺乏透析患者贫血的防治45/68铁被螯合在网状内皮细胞系统中

其可利用速度无法满足EPO治疗需要功效性缺铁概念血清铁蛋白水平正常（100-500μg/L或更高）转铁蛋白饱和度低下(<20%)低色素性红细胞百分比增加(>5-10%)试用静脉铁剂有效(500mg)

贮备正常、转运低下透析患者贫血的防治46/68补铁治疗目标铁贮备应到达：

–血清铁蛋白200µg/l

–

转铁蛋白饱和度20%–

血清铁蛋白普通不要500µg/l–

转铁蛋白饱和度不要50%透析患者贫血的防治47/68用量、使用方法

铁剂总需求量总铁缺乏[mg]=体重[kg]×（目标Hb-实际Hb）[g/l]×0.24+贮存铁[mg]

例:60kg，Hb60g/l目标值为120g/l总铁缺乏[mg]=60×60×0.24+500=864+500=1349mg透析患者贫血的防治48/68静脉补铁与口服补铁比较

因为胃肠道对铁吸收较差，口服补铁使二分之一以上患者血清铁蛋白<100ug/L，不能满足rHuEPO治疗需要。多数国内外研究均证实：不论是血液透析还是腹膜透析病人，在提升铁储存量与纠正肾性贫血方面，静脉补铁均优于口服补铁。静脉补铁可显著增加血清铁蛋白含量和转铁蛋白饱和度，升高血红蛋白水平及红细胞压积透析患者贫血的防治49/68静脉补铁可能副作用

过敏反应高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率铁与心血管病关系透析患者贫血的防治50/68高血浆铁蛋白增加临床患者感染发病率铁蛋白促进了细菌生长Th1细胞受到损伤宿主防御系统受到抑制尤其是中性粒细胞功效降低透析患者贫血的防治51/68静脉补铁注意事项右旋糖酐铁须做过敏试验对铁贮备进行亲密观察小剂量静脉注射，能预防铁超负荷，降低过敏及感染发生率血浆铁蛋白控制在不高于500ug/L及转铁蛋白饱和率<50%时，普通是安全透析患者贫血的防治52/68铁与心血管病关系有些研究认为，铁与动脉硬化有一定关系，发觉铁超负荷增加了心血管病发生率及死亡危险。铁离子介导活性氧形成及过氧化反应，不但诱发感染，也可加速动脉粥样硬化，增加肿瘤发生率。Sullinvanetal发觉，血浆铁蛋白>200ug/L者比低血浆铁蛋白者急性心肌梗塞发生率高2倍，二者之间关系在男性更为显著。透析患者贫血的防治53/68静脉补铁辅助治疗及

功效性铁缺乏治疗

抗坏血酸去铁胺（deferoxamine