危重患者的抢救和病情观察

危重患者抢救及病情观察危重患者的抢救和病情观察1/52

危重患者抢救及病情观察

1.惯用抢救技术

2.惯用抢救药

3.病情观察危重患者的抢救和病情观察2/52惯用抢救技术—CPR

心肺复苏是抢救危重患者最基本生命支持技术，伴随循证医学发展，心肺复苏理念也在不停更新，现在通常以美国心脏病学会（AHA）制订心肺复苏指南为依据。危重患者的抢救和病情观察3/52惯用抢救技术—CPR年指南：强调和修正了以下几点1.强调四早：尽早呼救、尽早CPR、尽早电除颤、尽早深入生命支持研究发觉：心跳停顿4-5分钟，大脑细胞就会发生不可逆损害。4分钟内复苏者，存活率50%4-6分钟复苏，存活率10%超出6分钟，存活率仅4%超出10分钟，存活率几乎为0，危重患者的抢救和病情观察4/52惯用抢救技术—CPR2.胸外按压快速、有力，按压频率100次/分，按压深度4-5厘米，尽可能降低按压中止3.提议成人室颤或无脉性室速应尽快使用电除颤，1次除颤后马上CPR。危重患者的抢救和病情观察5/52惯用抢救技术—CPR4.将按压与通气百分比由15：2修正为30：2目标：降低按压中止，增加冠状动脉灌注循证研究发觉：在心跳骤停及室颤最初几分钟，血中氧浓度依然高，而心排量及心脑血流量则急剧降低，所以认为胸外按压比人工呼吸更主要。但对主要由窒息引发创伤、药品过量、溺水及儿童心跳骤停，胸外按压与人工呼吸同等主要.危重患者的抢救和病情观察6/52惯用抢救技术—CPR年指南1.胸外按压频率由100次/分，改为“最少100次/分”。2.按压深度由4-5厘米改为“最少5厘米”3.按压与呼吸比不变，仍为30：2，按压间断t≤5S4.强烈提议普通施救者仅做胸外按压CPR，弱化人工呼吸作用，提议将基本生命支持程序由A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）改变为C-A-B（即胸外按压、开放气道和人工呼吸）危重患者的抢救和病情观察7/52惯用抢救技术—CPRA-B-C→C-A-B理由：经过分析认为，大多数院外心脏骤停患者没有被进行心肺复苏原因可能是A-B-C程序中第一步是施救者认为最困难步骤，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置过程中，胸外按压往往会被延迟，更改为C-A-B程序能够勉励更多施救者尽快开始胸外按压。

危重患者的抢救和病情观察8/52惯用抢救技术—CPR操作关键点：1.判断意识→呼救→判断颈A搏动及呼吸5-10S2.将患者置于复苏体位，松解衣带3.确定按压部位4.保持肩、肘、腕在一条直线上，而且垂直于患者身体，靠重力下压，按压与放松时间比为

1:1，按压过程中掌根不能移位。危重患者的抢救和病情观察9/52危重患者的抢救和病情观察10/52惯用抢救技术—CPR5.按压频率:最少100次/分,深度：最少5cm6.按压30次后，清理呼吸道，开放气道，吹气2次（C→A→B）,每次吹气1秒，两次间隔3秒7.双人操作：按压和通气不需同时8.每做5个循环后重新判断颈A搏动及呼吸。9.有多个复苏者时，应2分钟换人一次，按压间断时间≤5秒危重患者的抢救和病情观察11/52惯用抢救技术—CPR错误1 肘部弯曲危重患者的抢救和病情观察12/52惯用抢救技术—CPR错误2 手掌交叉危重患者的抢救和病情观察13/52惯用抢救技术—CPR胸外按压并发症：◆肋骨骨折◆血、气胸◆心包积血◆肝、脾损伤危重患者的抢救和病情观察14/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术需建立紧急人工气道危重病：心跳骤停、呼吸衰竭或呼吸停顿、昏迷、严重气道痉挛、气道梗阻、误吸、颅脑外伤、大量上消化道出血等。头后仰时，气道开放程度最正确危重患者的抢救和病情观察15/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术1.徒手开放气道：仰头举颏法、仰面抬颈法、托下颌法危重患者的抢救和病情观察16/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术2.口咽/鼻咽通气道

目标：

1.限制舌后坠，维持气道开放

2.口咽通气道可预防舌咬伤

3.帮助进行口咽部分泌物吸引危重患者的抢救和病情观察17/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术口咽通气道置入—反向插入法（1）把口咽通气道咽弯部朝向腭部插入口腔。（2）当其前端靠近口咽部后壁时，将其旋转180°（3）用双手托下颌，使舌离开咽后壁，并用双手拇指向下推送，直至口咽通气道翼缘抵达唇部上方位置

对患者刺激性小，易于接收危重患者的抢救和病情观察18/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术3.面罩加压通气操作关键点：

1.使用前正确连接，测试密闭性

2.连接氧气8-10L，并使储氧袋充分充盈

3.去枕平卧，开放气道，必要时清理气道分泌物

4.“CE”法固定面罩（C用于紧紧围绕面罩，E用于提拉下颌）

5.如有自主呼吸，挤压应与自主呼吸同步,挤压频率：10-12次/分。

6.观察自主呼吸情况及生命体征改变

危重患者的抢救和病情观察19/52惯用抢救技术—紧急人工气道技术4.经口（鼻）气管插管术配合：备齐吸引装置及吸痰用具、吸氧装置、简易呼吸器、听诊器、约束带、利多卡因、咪唑安定等5.气管切开术配合：气切包、利多卡因、无菌手套、地灯、无菌纱布、吸引装置、简易呼吸器等。危重患者的抢救和病情观察20/52惯用抢救技术—电除颤1.目标：纠正室颤等心律失常2.操作：发觉患者出现室颤→携除颤器至床旁→电极板上均匀涂抹适量导电糊→选择能量150-200J

→充电→将电极板置于心尖及心底部，贴紧胸壁，施加一定压力（绿灯亮）→观察心电示波确认室颤→嘱周围人闪开→放电3.注意事项：（1）指南推荐使用双向波除颤器除颤。（2)1次电击后马上CPR，5个循环后再次判断。

(3)有起搏器者，应避开起搏器最少10cm(4)消瘦者，电极板下垫NS纱布垫（5）除颤器常规自检，确保正常使用危重患者的抢救和病情观察21/52飞利浦除颤器危重患者的抢救和病情观察22/52

惯用抢救药

多年来用于心肺复苏药品改变很快，在我国曾经盛行一时“三联针”（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）和“新三联”（肾上腺素、利多卡因、阿托品），经研究认为既无充分理论依据、又无必定疗效，且弊多利少，被提议不用于复苏，应废弃，应按病人实际需要给药。危重患者的抢救和病情观察23/52惯用抢救药—肾上腺素（1mg/1ml)

用于心肺复苏药品改变很快，到当前为止，只有肾上腺素仍为首选药品，用于复苏抢救作用：增强心肌收缩力、提升心率→增加心排量收缩外周血管→升压；扩张冠状血管→增加冠状动脉血流量和脑血流量。用量：1.成人首次1mg静注，以后每3-5分钟重复2.气管内给药，剂量最少应为静脉剂量2-2.5倍。危重患者的抢救和病情观察24/52惯用抢救药—去甲肾上腺素（2mg/1ml)作用：与肾上腺素相同区分：肾上腺素：正常浓度对外周血管阻力影响不大，主要作为强心药使用。去甲肾上腺素：使全身小动脉、小静脉（冠状血管舒张）均收缩，使外周血管阻力显著增大而升压，常作为升压药使用危重患者的抢救和病情观察25/52惯用抢救药—多巴胺（20mg/2ml)作用：能加强心肌收缩力，增加心排血量使收缩压升高，普通剂量对心率增加并不明显，大剂量可加紧心率。

小剂量：0.5-2ug/kg，增加肾脏、冠状动脉、脑血管灌注中剂量：2-10ug/kg增加心肌收缩力及心排量大剂量：＞10ug/kg外周血管阻力增加，肾血流量及尿量降低，收缩压、舒张压均升高危重患者的抢救和病情观察26/52惯用抢救药—呼吸兴奋剂

用于各种原因引发呼吸抑制、通气不足引发呼吸衰竭，为了克服呼吸兴奋剂不良反应，发挥其兴奋剂作用，可采取联合两种药品交替给药方法

1.尼可刹米：0.375mg/2ml

兴奋延髓呼吸中枢，增加呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸加紧加深2.洛贝林：3mg/1ml

不直接兴奋呼吸中枢，经过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加紧危重患者的抢救和病情观察27/52惯用抢救药—胺碘酮(150mg/3ml)药理作用：1.扩张冠状动脉，增加冠脉血流量。2.抗心律失常：室性和室上性心动过速、早搏；阵发性房朴和房颤等。剂量：首剂静脉推注300mg，重复剂量为150mg.最大剂量不超出2.2g/d危重患者的抢救和病情观察28/52惯用抢救药—利多卡因

局麻药和抗心律失常药，主要用于室性心律失常剂量：首次50-100mgiv推，必要时5分钟后重复1-2次，1h内不得超出300mg,以后可用5%GS配成1-4mg/kg静点危重患者的抢救和病情观察29/52惯用抢救药—阿托品作用：扩张血管，改进微循环；加紧心率；用于抢救有机磷中毒、心动过缓、房室传导阻滞等剂型：0.5mg/1ml、5mg/1ml剂量：初始剂量1mgiv

心搏停顿连续存在每3-5’重复总剂量3mg危重患者的抢救和病情观察30/52惯用抢救药—纳洛酮

直接作用于中枢神经，作用快速，能显著改进通气、换气功效，从而快速改进动脉血氧分压，促进中枢神经系统及心肌功效恢复，最近观察认为；早期大剂量应用纳洛酮可提升心肺复苏成功率危重患者的抢救和病情观察31/52病情观察

病情观察是护理工作一项主要内容，患者对疾病反应常可经过各种症状、体征、情绪等改变反应出来1.病情观察意义：（1）及时发觉病情改变（2）预见病情进展（3）为治疗护理提供依据（4）为患者赢得抢救时间危重患者的抢救和病情观察32/52病情观察2.病情观察内容：（1）普通情况观察（2）意识状态、瞳孔观察（3）生命体征观察（4）出入量观察（5）药品治疗效果观察（6）心理状态观察危重患者的抢救和病情观察33/52病情观察1.普通情况观察：经过观察患者发育与体型、饮食与营养、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等普通情况初步判断病情轻、重、缓、急。危重患者的抢救和病情观察34/52病情观察2.意识状态与瞳孔观察意识状态：意识清楚、意识障碍意识障碍：个体对外界刺激缺乏正常反应一个精神状态。分为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷危重患者的抢救和病情观察35/52病情观察嗜睡：连续睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，能正确回答问题，很快又入睡。意识含糊：对外界刺激可有反应，但低于正常水平，注意力减退、情感反应冷淡、思维语言不连贯、定向力障碍等昏睡：连续处于熟睡状态，强烈刺激才能被唤醒，答非所问，且很快入睡昏迷：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应意识障碍程度加重提醒病情加重危重患者的抢救和病情观察36/52病情观察瞳孔观察正常瞳孔：双侧等大等圆，直径2-5mm，对光反射灵敏瞳孔改变临床意义：危重或昏迷病人：对光反应迟钝或消失。双侧瞳孔缩小：有机磷中毒、吗啡等药品中毒双侧瞳孔散大：颅内压增高，阿托品中毒、濒死状态等双侧瞳孔大小不等：提醒有颅内病变危重患者的抢救和病情观察37/52病情观察3.生命体征观察（1）体温观察正常体温：36-37℃（腋温），口温比腋温高

0.2-0.4℃，直肠温度又比口温高0.3-0.5℃(2)正确测量体温腋温：擦干汗液，贴紧皮肤，测量5-10分钟口温：水银端斜放于舌下，闭口3分钟后取出肛温：插入肛门3-4cm，3分钟后取出危重患者的抢救和病情观察38/52病情观察—生命体征观察（3）发烧分度（口温）低热37.3~38℃；中等发烧38.1~39℃高热39.1~41℃；超高热41℃以上（4）发烧原因感染：细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等非感染：体温调整中枢功效失常（脑外伤）、肿瘤、内分泌与代谢疾病（甲亢）、皮肤散热降低、抗原抗体反应、坏死物质吸收等危重患者的抢救和病情观察39/52病情观察—生命体征观察（5）体温异常处理◆体温过高：给予物理降温、药品降温；补充水分和营养；休息；加强口护、皮肤护理；监测体温改变◆体温不升：保暖（毛毯、棉被、热水袋、电热毯、温热饮料等），监测体温改变。（6）注意事项：体温表及时敛回，破表（汞泄露）应急处理危重患者的抢救和病情观察40/52病情观察—生命体征观察2.心率（脉搏）、心律观察（1）测量：普通情况下心率与脉搏一致，测量挠动脉搏动30秒X2，脉搏异常者测量1分钟，对于房颤脉搏短拙患者，应2人同时测量，1人听心率，1人测脉搏，2人同时开始数1分钟，统计心率/脉搏（2）正常：窦性心率60-100次/分，小儿偏快，运动员偏慢律齐危重患者的抢救和病情观察41/52病情观察—生命体征观察（3）心率异常心率增快：发烧、甲亢、疼痛、血容量不足、休克、低血钾、缺氧、猛烈运动等心率减慢：传导阻滞、应用洋地黄类药品、颅内压增高、高血钾等（4）心律失常窦性心律失常、房早、房扑、房颤、传导阻滞、室早、室扑、室颤等危重患者的抢救和病情观察42/52病情观察—生命体征观察3.呼吸观察：（1）正常呼吸：成人16-20次/分，儿童偏快，30-40次/分，节律均匀稳定（2）异常呼吸——频率改变：增快：高热、缺氧等减慢：呼吸衰竭、脑肿瘤、巴比妥中毒等——深度改变：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、胸部外伤、濒死者等深快：代谢性酸中毒危重患者的抢救和病情观察43/52病情观察—生命体征观察——呼吸困难：患者出现呼吸频率、深度和节律异常，自觉胸闷、呼吸费劲、口唇、甲床发绀等吸气性呼吸困难：见于喉头水肿、气管异物等所致气道梗阻，吸气时间大于呼气时间，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）呼气性呼吸困难：见于哮喘等下呼吸道梗阻者，呼气时间大于吸气时间混合性呼吸困难：见于重症肺炎患者，吸气呼气均感费劲危重患者的抢救和病情观察44/52病情观察—生命体征观察4.血压观察(1)成人正常血压：90-140/60-90mmHg(2)高血压：18岁以上成人，只要收缩压≥140mmHg，舒张压≥

90mmHg，即可诊疗分级：Ⅰ级：140-159/90-99mmHgⅡ级：160-179/100-109Ⅲ级：大于等于180/110危重患者的抢救和病情观察45/52病情观察—生命体征观察(3)血压测量操作关键点：a.选择适当袖带：宽12cm,长24厘米；太窄测得血压偏高b.血压计零点、肱动脉与心脏保持同一水平C.偏瘫患者应测量健侧手臂，因患侧血液循环障碍，不能反应真实血压情况d.袖带下缘距肘窝2-3cme.发觉血压异常应复测确认f.情绪担心、活动后休息20分钟再测危重患者的抢救和病情观察46/52病情观察—出入量观察1.入量：口入量、鼻饲量、静脉输入量出量：尿量、便量、引流量、呕吐量、超滤量、渗出量等2.正常成人每日液体需要量：-2500ml

尿量：1500-ml/日,>2500ml为多尿；＜400ml