高血压治疗的新认识和展望

高血压治疗新认识和展望高血压治疗的新认识和展望第1页内容

高血压降压目标高血压治疗新认识联合治疗降压药品再评价展望高血压治疗的新认识和展望第2页一、高血压降压目标什么是理想血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处血压值能够定为138/83mmHg时，心血管事件发生率最低，即理想血压水平。另外，血压下降到此水平以下也是非常安全高血压治疗的新认识和展望第3页二、高血压治疗新认识综合评价和控制多重心血管危险原因高血压综合征不一样大规模临床试验证实绝对获益率差异相当大原因——单纯降压不能完全保护靶器官，患者同时存在多重心血管危险原因高血压治疗的新认识和展望第4页

成人中血压分类类型血压（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血压1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

高血压治疗的新认识和展望第5页NCEPATPⅢ：TheMetabolicSyndrome危险原因上限腰围男＞102cm(＞40inches)女＞88cm(＞35inches)甘油三脂≥1.7mmol/L(150mg/dl)HDL—C男＜1.0mmol/L(＜40mg/dl)女＜1.3mmol/L(＜50mg/dl)血压≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L)有三个以上危险原因，代谢综合征即可诊疗高血压治疗的新认识和展望第6页代谢综合征国际卫生组织（WHO）还包含空腹胰岛素水平、微量蛋白尿依据美国资料，人群中22％有代谢综合征依据上海资料，人群中3.6％有代谢综合征高血压治疗的新认识和展望第7页高血压综合征危险原因1、动脉顺应性下降2、内皮功效紊乱3、糖代谢异常4、胰岛素代谢异常5、神经内分泌功效紊乱6、肾功效改变7、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）8、左室肥厚、功效失调9、加速动脉粥样硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）高血压治疗的新认识和展望第8页

高血压综合征其它主要组成部分

心率增快伴IR高尿酸血症OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）高血压治疗的新认识和展望第9页

心率增快与胰岛素抵抗（IR）相关

HR交感神经张力Beta受体Alpha受体

效应增性作用血管收缩

快缩肌纤维血流量降低

肌内葡萄糖摄入

IR脂代谢异常高血压治疗的新认识和展望第10页心率增快是主要危险原因心率增快能够提醒更高高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率高血压治疗的新认识和展望第11页理想心率目标理想心率55～65次/分如能耐受更低则更加好高血压治疗的新认识和展望第12页

高血压患者中高尿酸血症发生机制GFR重吸收肾小管分泌

乳酸盐酮症血容量（利尿剂）

双氢克尿塞吲哒帕胺

尿酸排泄高血压治疗的新认识和展望第13页生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每降低1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg降低饱和脂肪和总脂肪摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾充分摄入维持食物钙和镁充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d(女性和低体重者≤15ml)戒烟高血压治疗的新认识和展望第14页

依据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检验、试验室检验、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药品治疗无危险原因无心血管疾病或其它靶器官疾病危险原因≥1项无心血管疾病或其它靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其它靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药品治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药品治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整基础上增加药品治疗在生活方式调整基础上增加药品治疗高血压治疗的新认识和展望第15页三、联合治疗打破主要血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB高血压治疗的新认识和展望第16页高血压联合治疗原理干预各种机制个体遗传差异为何要联合治疗？添加/补充药理作用改进依从性降低剂量降低副作用高血压治疗的新认识和展望第17页联合治疗必要性降低单一药品剂量中和代偿机制将副作用减至最小高血压治疗的新认识和展望第18页联合治疗优点有效降低不和效应更加好保护靶器官提升依从性安全改进费用——效应关系高血压治疗的新认识和展望第19页联合治疗标准药代动力学和药效学上能够互补防止联合应用降压原理相近药品（ACEI和β－B、ARB和β－B）较单药治疗提升疗效、加强靶器官保护作用降低及抵消不良副作用联合应用长期有效药品，合理选取长期有效和短效药品简化治疗方法，尽可能降低费用高血压治疗的新认识和展望第20页为何ACEI与β—B、ARB与β－B不宜联合？血管担心素

NEβ受体肾、心脏血管中肾素交感神经纤维AngⅠ突触前AT1受体ACE非ACE

AngⅡ高血压治疗的新认识和展望第21页有效药品联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最正确高血压治疗的新认识和展望第22页合理联合治疗加强了对靶器官保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS激活利尿剂降低服用ACEI引发高钾发病率ACEI阻止RAS激活防止CCB引发外周水肿高血压治疗的新认识和展望第23页对1999年WHO/ISH提议六类一线降压药再评价基于近年一些临床试验结果，此提议是否需要改变？近三年一些临床试验发表了几项不一样抗高血压药品随机化发病率/死亡率预后研究汇报，详细内容以下：高血压治疗的新认识和展望第24页大型临床试验对降压药品评价降压药品临床试验评价

利尿剂STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降降低发病率/死亡率与其它药品一样有效β阻滞剂同上ACEISTOP2、FACET、ABCD服用ACEI老人和DM患者发生MI与HF发作少于服用CCB者CCBINSIGHT、NORDIL－非二氢吡啶CCB与利尿剂二者总血管事件相同ARBLIFE－氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低25％，逆转LVH也比后者好；PRIME－依贝沙坦比氨氯地平更能缓解DM肾脏病变恶化和ESRD发展高血压治疗的新认识和展望第25页四、对六类降压药品再评价高血压治疗的新认识和展望第26页1、利尿剂ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人首选药品JNCVI指出，单纯收缩期高血压或无并发症高血压患者，选取噻嗪类及其相关利尿剂效果更佳。假如首选了另外一个药品，而血压并未降至理想水平，普通加用利尿剂作为二线药品EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验经过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发觉比大剂量能更显著降低脑卒中和冠心病事件发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。高血压治疗的新认识和展望第27页2、β-B利尿剂和β－B是当前唯一明确能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率药品。假如无使用禁忌证，无使用其它降压药品强烈指征，应首选这两类药品大规模临床试验证实它可降低冠心病事件，对心肌梗死(MI)含有二级预防作用，但还未证实对高血压患者预防MI发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂适用有良好降压效果，但吸烟往往会降低其疗效

CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若慎重给药，逐步加量，患者能够很好耐受并使心功效改进，但不提升总生存率高血压治疗的新认识和展望第28页β阻滞剂尤其适用范围β阻滞剂对高血压病人卒中和CHD（包含心性猝死）一级预防;心肌梗死后二级预防;降低心律不齐发生率伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者高动力性高血压高血压治疗的新认识和展望第29页3、α－BWHO/ISH年据ALLHAT上述结果，提议将其降为二线药品。但乌拉地尔既是α－B又是脑干5－TH1A受体外激动剂，有强大扩血管作用，不引发心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功效无影响；以后有希望回到一线药品中高血压治疗的新认识和展望第30页

4、CCB过去带有感情色彩批评，经过STONE、Syst－china、Syst－Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证实是有效和安全，降低卒中效果优于其它类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－BALLHAT研究结果令人信服地显示，长久有效钙拮抗剂络活喜不但没有增加心肌梗死，而且能够降低心肌梗死风险，长久应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血增加，而且在不一样患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不一样种族）得到了一样结果。在脑卒中发生危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂安全性作了精彩总结高血压治疗的新认识和展望第31页中国研究表明，结合HOT试验提醒东方人对CCB反应更加好，耐受更佳东方人（包含中国）不一样于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst—China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风突出效益更值得重视另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提醒CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其它副作用影响更小因为抗炎症药品可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一高血压治疗的新认识和展望第32页ACEI&ARBACEI当前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI对高危病人效果更加好ACEI能预防或逆转肾小球基底膜糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者肾脏病变进程，改进患者预后高血压治疗的新认识和展望第33页大型临床试验结果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利预防卒中再发有良好疗效雷米普利能够预防心血管疾病事件ACEI能有效降低心力衰竭患者病残率和病死率赖诺普利10mg~40mg/day在治疗CHF、联合CVD、Stroke方面不如利尿剂高血压治疗的新认识和展望第34页ARBARB有许多优点阻滞AngⅡ不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验（LIFE、RENAAL、PRIME）证实有显著靶器官保护作用ACEI和ARB联合应用是合理（ONTARGET试验）高血压治疗的新认识和展望第35页ACEI和ARB比较ARBACEI完全阻断生成AngⅡ只阻滞ACE路径生成与受体结合AgⅡ只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不影响K－K系统加强K－K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸高血压治疗的新认识和展望第36页ONTARGET试验入选23400例高危患者，研究雷米普利、替米沙坦以及两药联合对心脑血管事件影响期待二者联用为心血管治疗带来新希望高血压治疗的新认识和展望第37页初始药品治疗和药品联合应用

1.初始药品治疗标准上应该依据病人情况选择不一样药品，而不强调一线药品作用，坚持以个体化为治疗准则WHO-ISH认为任何一类均可作初始药品，使用次序以下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB高血压治疗的新认识和展望第38页试验结果JNCVI病人初始治疗，假如没有用其它药品指征，应该选择利尿剂或β－B，因为大量随机对照临床试验证实，这两种药品依然适合于无并发症高血压初始初始治疗，并能显著降低病人发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂

Stop2、CAPPUKPDS、ANBP2ACEI药品作为初始药品治疗老年期高血压尤其是男性患者（男性心血管危险原因高于女性）效果优于利尿剂，即使二者在降低BP水平方面很靠近（二组病人BP均下降26/12mmHg）

PreventionofESRDduetotype2diabetes尤其要指出是ACEI和ARB适合于有糖尿病、肾病或CHF病人初始治疗

高血压治疗的新认识和展望第39页2.长期有效药品短效CCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选取这类药品时，首选长期有效CCB。WHO推荐1天1次长期有效制剂患者易于接收比短效制剂降压更连续、更平稳并有可能保护靶器官服用长期有效制剂能防止服用短效药品患者因漏服或在夜间可能出现突发性BP升高而造成