围术期体温管理

围术期体温管理福建医科大学附属第二医院围术期体温管理1/37一、体温生理调整1、体温调整中枢人体体温调整由三部分组成：外周和中枢温度感受器、下丘脑体温调整中枢、外周和中枢体温调整效应器体温调整基本中枢在下丘脑：下丘脑前部存在散热中枢下丘脑后部存在产热中枢二者之间交互抑制

围术期体温管理2/372、体温调整方式自动控制系统分为两种调整方式：行为性体温调整，如人在严寒中原地踏步、跑步以取暖等自主性体温调整，如寒战、发汗、血管舒缩等围术期体温管理3/37调定点下丘脑体温调整中枢产热装置（骨骼肌，肝脏）散热装置（汗腺，皮肤血管）深部温度温度感受装置体温围术期体温管理4/37（1）产热又称化学性体温调整受交感-肾上腺髓质系统及甲状腺激素等控制产热最多器官：内脏尤其是肝脏(52％)骨骼肌(25％）运动及寒战是均可使产热增加

围术期体温管理5/37（2）散热又称物理性体温调整：辐射、传导、对流、蒸发散热速度取决于皮肤与环境之间温度差：皮肤温度越高或者环境温度越低，散热越快温度差为零时，辐射、传导、对流失效蒸发：常温下无感蒸发环境温度升到25~30℃时，可感蒸发环境温度≧体温时，蒸发是唯一散热方式

围术期体温管理6/37二、麻醉手术期影响体温原因1、全身麻醉体温降低：机体代谢率下降、中枢抑制、血管扩张体温升高：诱导不平稳、麻醉过浅麻醉机故障等造成CO2蓄积恶性高热2、椎管内麻醉神经传入和传出冲动被阻滞交感神经阻滞局麻药毒性反应围术期体温管理7/373、其它药品影响肾上腺素能受体激动剂单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药抗胆碱药4、环境温度影响室温过低或过高5、年纪影响小儿体表面积大，体温调整中枢发育不完善老年人代谢率较低，自主体温调整能力差围术期体温管理8/376、手术操作影响下丘脑附近手术胸腹腔手术术中大量低温液体冲洗体腔或局部低温保护脏器7、其它影响原因炎症、感染和脓毒血症体弱消瘦者术中输注大量低温液体或库存血、酒精皮肤消毒等围术期体温管理9/37三、围术期体温异常对患者影响1、低体温影响

体温低于36℃时为低体温（1）循环系统：术后心肌缺血发生率是术中体温正常者3倍低体温心肌负性传导、负性肌力室性心律失常（2）能量代谢：人体代谢率碎体温降低而降低器官血流量显著降低，无氧代谢产物增加低体温引发寒战使产热量、氧耗量和CO2增加

围术期体温管理10/37（3）血液系统：抑制血小板功效，凝血功效紊乱，渗血、出血增加增加毛细血管静水压，血栓发生可能性增加（4）神经系统：降低脑耗氧量脑血流量降低，脑血管阻力增高周围神经传到速度减慢动作电位增强，肌张力增加围术期体温管理11/37（5）呼吸系统（6）肝肾功效：降低肝脏代谢率和解毒能力，降低肾小管滤过率，抑制肾小管重吸收和分泌功效。增加肝脏对缺氧耐受，对肾缺血也有保护作用。（7）切口感染率：直接损害机体免疫功效，使切口感染率增加。（8）对麻醉影响：增加中枢神经系统对麻醉药敏感性麻醉药作用时间延长围术期体温管理12/372、高体温影响（1）机体代谢率增高，氧耗量增大。（2）心率加紧，心脏负荷增加，轻易发生心律失常和心肌缺血。（3）代偿性每分钟通气量增加，并可造成呼吸性碱中毒。（4）出汗和血管扩张可造成血容量降低及静脉回流降低。（5）严重水、电解质紊乱和酸碱失衡。（6）体温升至40℃以上时，常造成惊厥。

围术期体温管理13/371、维持环境温度大于21℃2、覆盖保温毯3、液体加温，尤其在大量输液和冲洗4、使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，降低蒸发5、对暴露体表进行覆盖6、辐射加热器和加热灯围术期体温管理14/37围术期体温管理15/37围术期体温管理16/37围术期体温管理17/37

低温麻醉又称全身低温，即在全身麻醉基础上，用物理方法人为地降低患者体温，意在降低全身及各组织器官尤其是脑组织温度和代谢率，降低氧耗量，增加细胞对缺氧耐受力，从而保护大脑及其它代谢率较高器官。浅低温、中低温、深低温低温麻醉围术期体温管理18/37体温和意识关系

34℃神志清，记忆力减弱或消失

33~32℃开始嗜睡，对简单命令有反应能随意运动，但表示能力减退

32~31℃开始有麻醉作用，随意运动失调

29℃对命令仍有反应，但随意运动丧失

27℃反应迟钝，命令无反应，不能说话

26~25℃瞳孔对光反射、呕吐反射全消失

20~18℃意识完全消失围术期体温管理19/37围术期体温管理20/37体温℃阻断循环时间（min）32-308-930-2810-1528-1815-45低于1845-60围术期体温管理21/3737℃28-32℃25℃大脑3814-15脊髓30-45肾30-4060肝2060围术期体温管理22/371、体表降温：（1）冰水浴或冰屑降温法：①方法：身体大部分浸泡在冰水中维持水温0~4℃温度降至34~33℃→撤去冰水②体温续降：少者2~3℃，多者5~6℃续降程度：体型、室温、药品、冰浴时间③注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触④优点：效果好、简单，不需体外循环（一）降温方法围术期体温管理23/37围术期体温管理24/37（2）冰袋、冰帽降温法方法：冰袋置于大血管浅在部位，头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用特点：降温迟缓，寒战反应少，体温续降少适应证：适合用于婴幼儿、脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者围术期体温管理25/37（3）变温毯降温法方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水交换机相连，管道内水不停流动、循环→体温下降适用：浅低温、低温维持围术期体温管理26/372、体腔降温多用于胸、腹腔手术方法：0~4℃生理盐水灌洗胸、腹腔注意：冰水接触心脏→心律失常缺点：需大量生理盐水，操作时需暂停手术辅助伎俩、补救方法，普通不单独应用围术期体温管理27/373、体外循环血液降温法：体外循环手术装置：人工心肺机、热交换器（变温器）方法：血流引向体外→热交换器冷却→用泵将血回输体内特点：降温、复温快，可控性好，血流丰富心、脑、肝、肾降温快

注意：降温不均匀、温差大→代谢性酸中毒水和血温差≤8~10℃，以免形成气栓最高水温不宜>42℃，以免破坏RBC围术期体温管理28/37围术期体温管理29/374、静脉输入冷液体(4~6℃)降温适合用于术中高热、严重创伤注意：冷液体输注过快→心律失常围术期体温管理30/37体表复温：变温毯腹腔或胸腔用40-45℃盐水复温体外循环下复温（二）复温围术期体温管理31/37（三）低温麻醉注意事项麻醉处理保持适当深度

体温监测

降温速度与幅度围术期体温管理32/37（四）低温麻醉适应症心血管手术神经外科手术中毒性疾病或高代谢状态脑复苏肝和肾手术围术期体温管理33/37（五）低温麻醉并发症1、御寒反应

麻醉深度不够→严重御寒反应→耗氧量↑↑办法：适当加深麻醉、应用肌松药或神经节阻滞药围术期体温管理34/372、心律失常降温→各种心律失常，如频发室早、室速室颤：体温<28℃时易发生临界温度：成人为26~28℃儿童可更低而不发生室颤诱发原因：交感相对兴奋、酸碱失衡（酸、碱中毒）、电解质紊乱（低钾、高钙）办法：①加强监测，防止中心体温<28℃②充分供氧，防止过分通气和CO2蓄积