医疗和医疗护理文件记录

医疗和医疗护理文件记录第十六章

医疗和护理文件统计唐山妇幼医院邱忠君高振芬医疗和医疗护理文件记录2/28学习目标1.掌握住院病历、出院病案正确排序；医嘱种类；医嘱处理注意事项。2.熟悉医疗和护理文件书写标准及管理要求。3.了解医疗和护理文件书写主要性；病室交班汇报书写次序及要求。4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量统计单、特殊护理统计单。5.含有严慎重独工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写能力。

医疗和医疗护理文件记录3/28重点难点学习重点1.医疗和护理文件统计要求2.绘制体温单3.医嘱种类、处理标准4.出入液量统计

学习难点1.绘制体温单2.处理医嘱医疗和医疗护理文件记录4/28本章主要内容医疗和护理文件概述第一节医疗护理文件书写第二节医疗和医疗护理文件记录5/28第一节医疗和护理文件概述医疗和医疗护理文件记录6/28学习内容一、统计意义二、统计要求三、医疗和护理文件管理医疗和医疗护理文件记录7/28呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到暂时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该怎样对出院病案进行排序？2.小李在以后临床工作中应恪守哪些病案管理标准？

导入情景医疗和医疗护理文件记录8/28一、统计意义提供法律依据提供教学与科研资料提供病人信息资料1提供评价依据234医疗和医疗护理文件记录9/28二、统计要求眉栏、页码填写要完整，各项统计按要求逐项填写，避免遗漏。每项统计后不留空白，统计者必须签全名。统计内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。医疗护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以确保统计时效性。及时统计内容应尽可能简练、流畅、重点突出，使用医学术语和公认缩写准确完整简明按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清楚、字体端正，不得涂改、或用简化字。规范医疗和医疗护理文件记录10/28三、医疗和护理文件管理

1．住院期间病历排列次序（1）体温单（2）医嘱单（3）入院统计（4）病史及体格检验（5）病程统计（6）会诊统计（7）各种检验和检验汇报单（8）知情同意书（9）尤其护理统计单（10）住院病历首页（11）入院证（12）体温单2．出院病历排列次序（1）住院病历首页（2）入院证，死亡者加死亡汇报单（3）出院或死亡统计（4）入院统计（5）病史及体格检验（6）病程统计（7）会诊统计（8）各种检验及检验汇报单（9）知情同意书（10）尤其护理统计单（11）医嘱单（12）体温单

医疗和医疗护理文件记录11/28课后小结1.怎样排列入院病例？2.体温单绘制时有哪些要求？医疗和医疗护理文件记录12/28第二节医疗护理文件书写

医疗和医疗护理文件记录13/28学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量统计单四、尤其护理统计单五、病区交班汇报六、护理病历医疗和医疗护理文件记录14/28妇科病区：早晨9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊疗：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该怎样书写和绘制体温单内容？2.针对该病人怎样书写护理病历和交班汇报？

导入情景医疗和医疗护理文件记录15/28一、体温单护士填写统计病人体温、脉搏及呼吸及其它情况医疗和医疗护理文件记录16/28（一）眉栏1.眉栏用蓝（黑）色墨水笔填写。2.“日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日数”栏从入院当日开始填写。4.“手术后日数”栏用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。（二）体温单40～42℃之间填写用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。（三）体温、脉搏曲线绘制和呼吸统计1.体温曲线绘制（1）体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。（2）物理降温后30分钟需重新测量体温，以“○”表示，用红虚线与降温前温度相连。（3）病人拒测、外出，在体温单40℃～42℃之间用红钢笔在对应时间纵格内填写“拒测”、“外出”。医疗和医疗护理文件记录17/282.脉率（心率）曲线绘制（1）脉搏符号：脉率“●”，心率“○”。（2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满

。3.呼吸统计或表示方法（1）将实际测量呼吸次数，以阿拉伯数字表示。（2）数字上下错开。（四）底栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字统计，不写计量单位。过敏药品用红笔写出。医疗和医疗护理文件记录18/28二、医嘱单医生开写医嘱护士负责执行医疗和医疗护理文件记录19/28（一）医嘱内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。（二）医嘱种类1.长久医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停顿时间后方失效。2.暂时医嘱有效时间在24小时以内，普通只执行一次。3.备用医嘱（1）长久备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医生注明停顿时间后方失效。（2）暂时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用。4.特殊医嘱（三）医嘱处理标准（1）先急后缓。（2）先暂时后长久。（3）医嘱执行者签全名。（四）医嘱处理方法（1）长久医嘱（2）暂时医嘱（3）备用医嘱①长久备用医嘱：每次执行后，在暂时医嘱单上统计执行时间并签全名，供下一班参考。②暂时备用医嘱：可暂不处理，待病人需要时执行。（4）停顿医嘱：护士在对应执行单上注销相关项目并签全名。（5）重整医嘱：长久医嘱单超出3张或医嘱调整项目较多时应重整。医疗和医疗护理文件记录20/28三、出入液量统计单（一）内容与要求1.摄入量2.排出量（二）统计方法1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写统计单眉栏项目及页码。2.出入液量统计晨7时到晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时到次晨7时用红色墨水笔统计。

3.出入液量总结普通每日于晚19时作12小时小结一次，次晨7时做24小时总结，。4.统计应及时、准确，不需继续统计出入液量、病人出院或死亡后，统计单不保留。医疗和医疗护理文件记录21/28四、尤其护理统计单（一）内容主要内容为病人生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理办法及其效果等。（二）统计方法和要求1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。2.生命体征和出入液量统计3.病情观察、治疗和护理办法统计4.小结和总结日间（晨7时至晚19时）用蓝（黑）色墨水笔统计，夜间（晚19时至次晨7时）用红色墨水笔统计5.病人出院或死亡后，危重病人护理统计单应归入病案保留医疗和医疗护理文件记录22/28五、病室交班汇报（一）书写内容1.新入院及转入病人2.手术病人3.危重病人（二）书写要求1.眉栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目。2.交班汇报次序（1）先写离开病室病人。（2）再写进入病室病人。（3）最终写病室内需重点观察及护理病人。3.时间及署名书写完成，注明页数并签全名。医疗和医疗护理文件记录23/28六、护理病历相关病人健康资料、护理问题、护理计划、护理办法和效果评价等，均组成了护理病案。医疗和医疗护理文件记录24/28课后小结住院病历出院病案正确排序、医嘱种类区分、医嘱处理注意事项。医疗护理文件统计要求正确绘制体温单、正确处理医嘱医疗和医疗护理文件记录25/28思索题1．李某，女，55岁，子宫肌瘤，次日早晨手术，病人睡眠不佳，医嘱地西泮5mg肌内注射sos。请问：（1）此医嘱属于哪类医嘱？（2）此医嘱应该怎样执行？2．谢某，男，35岁，因咳嗽、高热不退3天住院治疗。医嘱：二级护理，半流质饮食，急查血常规，胸部X片，心电图，青霉素皮试，青霉素480万U+0.9%氯化钠250ml静脉点滴，bid。请问：（1）属于长久医嘱是？怎样执行？（2