医疗护理查房工作汇报

医疗护理查房工作汇报护理查房目标1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌相关知识2.学习心律失常相关知识3.提升低年资护士病例汇报条理性及语言表示能力4.落实患者护理办法，保障患者护理安全序言Introduction医疗护理查房工作汇报2/49护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结5目录ONTENTS医疗护理查房工作汇报3/49生命体征T：36.6℃P：96次/分R：20次/分BP：122/90mmHg身高：160cm体重：60Kg神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿查体护理查体医疗护理查房工作汇报4/49目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结5医疗护理查房工作汇报5/49普通资料姓名：白素青性别：女年纪：62岁民族：汉族职业：农民婚姻：已婚家庭情况：丈夫及两个女儿体健社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详经济情况：农合入院日期：-5-23入院诊疗：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血2.原发性肝癌3.肝囊肿4.胆囊结石5.门静脉高压性胃病6.慢性胃炎123汇报病例医疗护理查房工作汇报6/49

患者7年2月前出现乏力，查肝功显著异常，乙肝病毒标志物阳性，于-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提醒食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏力症状加重，伴腹胀、尿黄，查肝功异常，于2-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，-1-13第3次住我院并于-1-27行介入治疗好转出院；既往体键

此次住院前2小时出现呕血数次，为非喷射状，总量约600ml现病史主因既往史汇报病例医疗护理查房工作汇报7/49

自理能力评分：35分

压疮评分：15分

跌倒/坠床评分：4分入院相关评分汇报病例医疗护理查房工作汇报8/49WBC:5.54*10ˆ9个/L（4.0-10.0)*10ˆ9个/LRBC:4.75*10ˆ12/L(3.8-5.1）*10ˆ9个/LHGB:131g/L115-150g/LPT:14.3s11-15s血型:O型白蛋白:38.8g/L35-50g/L总胆红素:16.5umol/L3-22umol/LALT:35U/L9-52U/L肌酐:66.1umol/L46-92umol/L血氨:14.2umol/L9-30umol/LK:4.66mmol/L3.5-5.1mmol/LNa:138.1mmol/L137-145mmol/L尿素:8.4umol/L2.5-6.1umol/L尿酸:91umol/L155-357umol/L甲胎蛋白:＞1210ng/L0-7ng/LHBsAg抗HBC阳性

相关检验汇报病例医疗护理查房工作汇报9/49

腹部CT：1.肝实质密度不均匀2.肝多发稍低密度影3.肝硬化，脾大4.肝右叶小囊肿5.胆囊结石6.门静脉增粗胸部CT：1.主动脉硬化2.双肺多发陈旧性结核

影像学检验汇报病例医疗护理查房工作汇报10/49内科疾病护理常规，上消化道出血护理常规，一级护理，禁食水，详记出入量，心电血压血氧饱和度监护，氧气吸入，静脉予奥曲肽、兰索拉唑、酚磺乙胺、血凝酶、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、头孢曲松钠，降门脉压，抑制胃酸，脱氨防感染对症治疗治疗汇报病例医疗护理查房工作汇报11/49-5-31患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心咳白色粘稠痰，心率：140—175次/分，律不齐，s-t段压低，血压118/98mmHg，

血氧饱和度100%，

考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学提醒：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会诊，诊疗为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞痛症状，停冷流质改为半流质，停顿血药。

-5-27

复查血常规：

WBC：5.26*10^9/lRBC：3.79*10^12/lHGB：106g/lPLT：98*10^9/l血气分析:PH：7.418二氧化碳分压36.5mmol/l氧分压75.1mmol/l,当前无出血倾向遵医嘱停禁食水为冷流质，特利加压素减量-5-24患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，暂时加用血凝酶，酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压迫止血。急查血常规:WBC:4.82*10^9/LRBC:4.41*10^12/LHGB:122g/LPLT:123*10^9/L尿素：6.8umol/L汇报病例医疗护理查房工作汇报12/49-6-11患者意识清楚，精神好，今日出院，出院诊疗：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血2.原发性肝癌3.肝囊肿4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其注意休息，劳逸结合，防止感冒，按时服药，继续抗病毒治疗，定时复查心肝肾功效，血常规。-6-7患者病情平稳，未见出血倾向，遵医嘱停禁食为冷流质，腹部增强CT提醒：肝癌、食管胃底静脉曲张

-6-10患者病情平稳，遵医嘱停一级护理改为二级护理。-6-5化验回报：WBC:4.34*10^9/lRBC:4.23*10^12/LHGB：119g/lPLT：126*10^9/l钾:3.46mmol/l,遵医嘱予口服补钾治疗，能量合剂补液治疗，患者主诉憋气心电监护示房颤，遵医嘱予西地兰静脉推注复心律治疗。-6-1

便检测回报潜血阳性，遵医嘱停半流质为禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治疗。汇报病例医疗护理查房工作汇报13/49目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结5医疗护理查房工作汇报14/49乏力与出血、肝癌相关知识缺乏与学历低相关出血与门脉高压相关心律失常营养失调与摄入不足相关病例分析与讨论现存护理问题医疗护理查房工作汇报15/49出血性休克。一心梗，心衰二肝性脑病三病例分析与讨论潜在护理问题医疗护理查房工作汇报16/491.新入院8h内完成首次评定病

人跌倒坠床风险并家眷签字，

留家眷陪护，加用床挡2.患者呕血时嘱其头偏向一侧，及时清理口腔血渍及分泌物，用生理盐水漱口3.加强巡视，悬挂警示标示4.护士操作时严格执行消毒规范安全护理病情观察1.予心电监护与氧气吸入，观察统计生命体征及意识状态,尤其注意心率及血压，详细统计24h出入量2.建立开放最少两个静脉通路，备好抢救药品及物品，做好抢救准备3.观察出血倾向，呕血量，黑便颜色性状次数及量，预计出血程度，注意尿量颜色及量，有没有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜等出血倾向，复查血常规.病例分析与讨论医疗护理查房工作汇报17/49饮食护理1.大量呕血伴恶心呕吐者应禁食水2.止血后1-2天逐步进食高热量，富含维生素冷流质（以米汤及藕粉为宜），待病情稳定后，适当补充蛋白摄入。3.禁食期间应确保热量供给，静脉补充液体和营养，电解质，维持水电解质平衡，主动预防和纠正体液不足。必要时输血。病例分析与讨论医疗护理查房工作汇报18/491.向患者讲解上消化道出血及冠心病相关知识，症状体征和病情发展，治疗过程及注意事项2.分散患者注意力，以减轻患者恐惧心理3.讲解按时服药及口服药除氯化钾缓释片外均需研服主要性，强调抗病毒药自行停药危害心理护理及健康宣传教育病例分析与讨论1.绝对卧床休息2.穿纯棉柔软舒适宽大衣裤

，保持床单位清洁，如有血

渍及时更换3.环境整齐，空气新鲜，病室

每日通风及紫外线照射2次，

每次30分钟4.加强基础护理和皮肤护理。生活护理医疗护理查房工作汇报19/49嘱病人卧床休息，半卧位或舒适体位，防止左侧卧位；加强生活护理和心理护理，保持患者情绪稳定严密监测生命体征尤其是心率及心律改变病例分析与讨论心律失常护理患者伴有呼吸困难，发绀等缺氧表现时给予吸氧建立静脉通道，备齐治疗心律失常药品，做好抢救准备。严格按照医嘱给予抗心律失常药品。

医疗护理查房工作汇报20/49

出血乏力知识缺乏

未完全处理问题心律失常营养失调

出院评分

自理能力评分：85分压疮评分：18分跌倒/坠床评分：3分已处理护理问题病例分析与讨论医疗护理查房工作汇报21/49目录ONTENTS护理查体汇报病例病例分析与讨论相关知识点介绍1234护士长总结5医疗护理查房工作汇报22/49肝硬化是因为一个或各种疾病原因长久或重复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征慢性肝病。以门静脉高压和肝功效损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。我国肝硬化病人发病年纪在35~50岁，男女百分比约为4:1~8:1.概念相关知识点----肝硬化医疗护理查房工作汇报23/49引发肝硬化病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多1.病毒性肝炎

主要为乙型、丙型或乙型加丁型重合感染。乙型病毒性肝炎最多见。2.酒精中毒

长久大量酗酒引发酒精性肝炎，继发发展为肝硬化，主要是酒精和其中间代谢产物乙醛毒性作用所致。3.工业毒物或药品

长久接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引发中毒性肝炎，最终演变成肝硬化4、胆汁淤积

连续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，造成肝硬化病因及发病机制相关知识点----肝硬化医疗护理查房工作汇报24/495.循环障碍

慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长久淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变成淤血性肝硬化6.遗传和代谢障碍

因为遗传或先天性酶缺点，致使代谢产物积聚于肝，引发肝细胞坏死和结缔组织增生7.营养障碍

食物中长久缺乏蛋白质、维生素、或脂肪堆积可引发吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其它致病原因抵抗力8.血吸虫病

虫卵沉积于汇管区，引发纤维组织增生，造成窦前性门静脉高压9.免疫紊乱

本身免疫性肝炎可演变为肝硬化10．其它

临床上还有一些肝硬化病人找不到病因，为隐源性肝硬化病因及发病机制相关知识点----肝硬化医疗护理查房工作汇报25/49一二三全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功效紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。1.代偿期（普通属Child-PughA级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2.失代偿期（普通属Child-PughB、C级）有肝功损害及门脉高压症候群。相关知识点----肝硬化临床表现医疗护理查房工作汇报26/49四五六内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素从容、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功效亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张相关知识点----肝硬化临床表现医疗护理查房工作汇报27/49指屈氏韧带以上消化道病变引发出血特有症状大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量20%食管，胃，十二指肠，胰胆消化性溃疡，急性胃黏膜损害，食管胃底呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，发烧，氮质血症，血象改变01020304常见病因定义常见症状常见发病上消化道出血相关知识点----肝硬化上消化道出血为肝硬化最常见并发症，还包含肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱失衡。并发症医疗护理查房工作汇报28/49指肝细胞或肝内胆管细胞发生癌肿。可经血行转移、淋巴转移，最常见转移到肺，其次到肾上腺、骨、肾、脑肝区疼痛、肝大、肝硬化征象、黄疸、恶性肿瘤全身表现、转移灶表现病毒性肝炎肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染上消化道出血肝性脑病肝癌结节破裂出血继发感染01020304常见病因定义并发症常见症状原发性肝癌相关知识点----肝硬化并发症医疗护理查房工作汇报29/49冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功效性改变造成心肌缺血缺氧或坏死而引发心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病。概念相关知识点----冠心病医疗护理查房工作汇报30/49一二三四肥胖、缺乏体力活动，工作压力大脑力劳动者、高热量高胆固醇高糖和盐食物者、A型性格者、年纪在40岁以上男性或女性绝经以后、家族遗传

糖尿病和糖耐量异常

吸烟高血压

血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇ldl-c过高,高密度脂蛋白胆固醇hdl-c过低)知识点相关----冠心病病因五医疗护理查房工作汇报31/49

因为脂质代谢不正常，血液中脂质从容在原本光滑动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，造成心脏缺血，产生心绞痛。假如动脉壁上斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中止，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病少见发病机制是冠状动脉痉挛(血管能够没有粥样硬化)，产生变异性心绞痛，假如痉挛超出30分钟，也会造成急性心肌梗死(甚至猝死)。

相关知识点----冠心病发病机制医疗护理查房工作汇报32/49经典患者常会有胸痛(胸口像有块石头压着似压榨性疼痛，压迫紧束感)，向左肩、左上肢放射，严重时有“濒死感”。部分患者有头晕、气短、心悸、心律失常，有还会突然昏倒。少数冠心病患者症状常表现不经典或无显著临床症状，症状平时常无特殊体征，心绞痛发作时血压可略增高或降低，心率可正常、增速或减慢。疼痛程度严重者表情焦虑、烦躁、肤色苍白、出汗，偶然展现房性或室性奔马律。伴有乳头肌功效失调者，心尖区可听到收缩期杂音。心肌梗死病例，心率可增快或减慢、血压下降，心浊音界可稍增大，心尖区第1心音减弱，有时出现第3、第4心音或舒张期奔马律，可有各种心律失常、休克或心力衰竭征象。体征相关知识点----冠心病医疗护理查房工作汇报33/49阵发性心房颤动是因为多重折返小波引发间歇性快速而不规则心房节律是起搏点在心房异位性心动过速。发作时心房发生350~600次/min不规则冲动，引发不协调心房乱颤。

概念相关知识点----心律失常—阵发性房颤医疗护理查房工作汇报34/49风湿性二尖瓣病变冠心病高心病绝大多数发生在有器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣病变，冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心脏病、甲状腺功效亢进、慢性缩窄性心包炎和其它病因心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后，急性感染及脑血管意外也可引发，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部分长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病证据。又称为特发性房颤。

相关知识点----心律失常—阵发性房颤病因医疗护理查房工作汇报35/49010203异常自律性心房内一个异位起搏点以高频率重复发出冲动，发出冲动如有规律，即形成房扑;如发出冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，相互竞争，则形成房颤环行运动或多处微型折返学说因为生理或病理原因使心房肌不应期长短差异显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则微型环形折返，分别引发房扑和房颤。当前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤发生机理。最可能原因是，心房内一个或几个异位起搏点产生冲动，在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。也有认为在心房任何部位有多源大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致。相关知识点----心律失常—阵发性房颤

发病机制医疗护理查房工作汇报36/49可有心悸、胸闷与惊慌。心室率靠近正常且无器质性心脏病患者，可无显著症状。但发生在有器质性心脏病患者，尤其是心室率快而心功效较差时，可使心搏量显著降低、冠状循环及脑部血供降低，造成急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量显著降低，并发生心力衰竭，严重者可引发急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引发房内血栓形成，部分血栓脱落可引发体循环动脉栓塞，临床上以脑栓最为常见，常造成死亡或病残症状房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等;心室率多快速，120~180次/min。当心室率低于90次/min或高于150次/min时，节律不规则可不显著。排血量少心搏不能引发桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)，心率愈快则脉短绌愈显著。。体征相关知识点----心律失常—阵发性房颤医疗护理查房工作汇报37/49过敏反应拉米夫定偶可引发较为严重过敏反应，尤其是首次接收治疗者。近年国外报道一例49岁男性AIDS患者，首次服用150mg拉米夫定，服药半小时后突觉皮肤瘙痒，继之全身多处出现荨麻疹，喉部发紧、有阻塞感，咽食及呼吸不畅，舌体麻木、活动不灵，言语含混。十几分钟后又出现了呼吸困难，满肺哮喘音，头晕、四肢发凉，测血压只有70/40mmHg，入住到重症监护病房，经按过敏性休克抢救数小时后才转危为安。患者过去用过齐多夫定、阿昔洛韦等抗病毒药品并未发生类似反应。这类严重过敏反应发生于特异质服药者中，在首次服药时突然发生，发病前无任何先兆。如呈严重喉部血管神经性水肿表现，不及时抢救可能致命。

副作用

相关知识点----阿德福韦酯及拉米夫定

医疗护理查房工作汇报38/49

停药反跳及肝功效衰竭因本药仅抑制敏感毒DNA聚合酶活性而使病毒复制速度减慢、血清含量降低，但不能将病毒完全从人体去除，故疗程＜6个月时，停药后易发生反跳，不但出现肝功效异常，病毒复制指标由阴转阳，有时病毒含量甚至可高于治疗前水平。部分人用药时间虽长达1～1.5年，仍难幸免。临床表现为停药后肝炎复发，有原本为HBV携带，肝功效正常，用药后骤停，反可诱发肝功效衰竭。

副作用

相关知识点----阿德福韦酯及拉米夫定

医疗护理查房工作汇报39/49笔者曾见1例29岁男性慢性乙肝病人，日服100mg拉米夫定并无其它不良反应，用药2周后HBVDNA转阴，HBeAg也降到了极低水平。第16周肝功效恢复正常，患者便很高兴地私自停了药。停药后仅过了4周，肝功效便出现了反跳，先有恶心、厌油、小便发黄，化验血清转氨酶升高，4个月后转氨酶超出正常值100倍，并出现黄疸，凝血因子减少了50%，病毒标识又转阳，经多方抢救才转危为安据日本最新报道，194例应用拉米夫定病人中，有6例在突然停药时乙肝加重，其中1人死于肝功效衰竭。另外，服用拉米夫定时间出现HBV变异和耐药，也会使乙肝临床症状加重，个他人还会出现腹水。

相关知识点----阿德福韦酯及拉米夫定

医疗护理查房工作汇报40/49

甲沟炎

近年英国报道，12例艾滋病患者在用药后发生了甲沟炎，其中11例为男性。多于治疗3个月后发病，局部给予咪唑类抗真菌药品后，5例1个月后痊愈，另7例重复发作，迁延不愈。

副作用

相关知识点----阿德福韦酯及拉米夫定

医疗护理查房工作汇报41/49

脂肪代谢紊乱国外报道，拉米夫定与蛋白酶抑制剂联用治疗AIDS时，可致脂肪代谢紊乱。4例并用印地那韦或齐多夫定者，用药3周～16月时发生了严重心血管疾病，其中3例表现为急性心肌梗死，1例为短暂复发心肌缺血。查血甘油三酯和胆固醇含量均升高。少数用药者还可造成脂肪异常分布，1例38岁男性艾滋病患者适用司他夫定6个月，体重增加了3千克，9个月后颈部和背部脂肪异常增厚堆积。

副作用

相关知识点----阿德福韦酯及拉米夫定

医疗护理查房工作汇报42/49

引