胸痛病例医疗研究

诊疗内容病史采集症状和体征体格检验试验室检验辅助检验胸痛病例医疗研究1/1871、病史采集

是经过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展过程。

许多疾病经过详细病史采集，配合系统体格检验，即可提出初步诊疗。胸痛病例医疗研究2/1872、症状和体征症状：是患者病后对生理功效异常本身体验和感觉。是病史主要组成部分。研究症状发生、发展及演变，对作出初步诊疗或印象，可发挥主要作用。体征：是患者体表或内部结构发生可觉察改变。症状和体征：可单独出现或同时存在。体征：对临床诊疗建立可发挥主导作用。胸痛病例医疗研究3/1873、体格检验是医生用自己感官或传统辅助器具对患者进行系统观察和检验，揭示机体正常和异常征象临床诊疗方法。进行体格检验时应做到1.既不使患者感到不适，2.又能取得准确结果，以期尽早到达明确诊疗目标。胸痛病例医疗研究4/1874、试验室检验是经过物理、化学和生物学等试验室方法对患者血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检验，从而取得病原学、病理形态学或器官功效状态等资料。结合病史、临床症状和体征进行全方面分析诊疗方法。胸痛病例医疗研究5/1875、辅助检验

心电图、肺功效和各种内镜检验，以及临床上惯用各种诊疗操作技术等，这些辅助检验在临床上诊疗疾病时，亦常发挥主要作用胸痛病例医疗研究6/187问诊

胸痛病例医疗研究7/187问诊主要性*医师经过对患者或人员系统问询而获取病史资料过程，又称为病史采集*病史完整性和准确性对疾病诊疗和处理有很大影响，所以问诊是每个临床医生必须掌握基本功。*经常经过问诊就能对一些患者做出准确诊疗，特别在一些疾病，或是疾病早期。*采集病史是医生诊治疾病第一步，其主要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系主要时机。胸痛病例医疗研究8/187问诊内容1、普通项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻8、月经史

生育史

9、家族史胸痛病例医疗研究9/1871·普通项目姓名、性别、年纪、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、统计日期病史陈说者及可靠程度胸痛病例医疗研究10/187二、主诉*为患者感受主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊最主要原因。确切主诉常可初步反应病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患诊疗线索。*主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊时间。胸痛病例医疗研究11/187三、现病史

病史中主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、

起病情况与患病时间2、

主要症状特点3、

病因与诱因4、

病情发展与演变5、

伴随症状6、

诊治经过7、病程中普通情况胸痛病例医疗研究12/187四、既往史

既往史包含患者既往健康情况和过去曾经患过疾病（包含各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，尤其是与现病有亲密关系疾病。胸痛病例医疗研究13/187五、系统回顾

防止在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏除现病以外其它各系统疾病而设置问诊内容，是住院病历不可缺乏部分。胸痛病例医疗研究14/187

五、系统回顾1.头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。胸痛病例医疗研究15/187

五、系统回顾6.内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素从容、闭经。7.造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10.精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。胸痛病例医疗研究16/187

六、个人史1、社会经历包含出生地、居住地域和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余兴趣等。2、职业及工作条件包含工种、劳动环境、对工业毒物接触情况及时间。3、习惯与癖好起居与卫生习惯、饮食规律与质量。烟酒癖好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4、有没有不洁性交史有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。胸痛病例医疗研究17/187七、婚姻史

记述未婚或已婚，结婚年纪，配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。胸痛病例医疗研究18/187八、月经史和生育史

月经初潮年纪、月经周期和月经天数，经血量和色，经期症状，有没有痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年纪。行经期

（

天）初潮年纪末次月经时间或绝经年纪

月经周期（天）胸痛病例医疗研究19/187

九、家族史

问询双亲与弟兄、姐妹及儿女健康与疾病情况，尤其应问询是否与患者一样疾病。对已死亡直系亲属要问明死因与年纪。胸痛病例医疗研究20/187

问诊方法与技巧1、从礼节交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他病痛和满足患者要求尽自己所能。2、问诊普通由主诉开始，逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询。3、防止暗示性提问和逼问。4、防止重复提问。5、防止使用有特定意义医学术语，有时医生应对医学术语作必要解释。6、注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况。胸痛病例医疗研究21/187体格检查（胸痛病例医疗研究22/187

体格检验

是指医师利用自己感官和借助于传统或简便检验工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评定病人身体情况一系列最基本检验方法。许多疾病经过体格检验再结合病史就能够作出临床诊疗。

医师进行全方面体格检验后对病人健康情况和疾病提出临床判断称为检体诊疗

胸痛病例医疗研究23/187

体格检验时注意事项1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度责任感和良好医德涵养，检验过程中，应注意防止交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和善。3.医师应站在病人右侧。检验病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检验原因、目标和要求，便于更加好地取得病人亲密配合。胸痛病例医疗研究24/1874.检验病人时光线应适当，室内应温暖，环境应平静；检验手法应规范轻柔；被检验部位暴露应充分。5.全身体格检验时力争到达全方面、系统、重点、规范和正确。6.体格检验要按一定次序进行，防止重复和遗漏，防止重复翻动病人，力争建立规范检验次序。胸痛病例医疗研究25/1877.在体格检验过程中，应注意左、右及相邻部位等对照检验。8.检验结束应对病人良好配合表示感激。9.应依据病情改变及时进行复查，这么才能有利于病情观察，有利于补充和修正诊疗。胸痛病例医疗研究26/187基本方法视诊：医师用眼睛观察病人全身或局部表现诊疗方法。触诊：医师经过手接触被检验部位时感觉来进行判断一个方法。叩诊：医师用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，依据震动和声响特点来判断被检验部位脏器状态有没有异常一个方法。听诊：医师依据病人身体各部分发出声音判断正确是否一个诊疗方法。嗅诊：医师经过嗅觉来判断发自病人异常气味与疾病之间关系一个方法。胸痛病例医疗研究27/187

视诊医师用眼睛观察病人全身或局部表现诊疗方法。视诊可用于全身普通状态和许多体征检验。局部视诊可了解病人身体各部分改变。特殊部位视诊需借助于一些仪器。胸痛病例医疗研究28/187视诊

胸痛病例医疗研究29/187视诊

胸痛病例医疗研究30/187

触诊

医师经过手接触被检验部位时感觉来进行判断一个方法。触诊适用范围很广，尤以腹部检验更为主要。胸痛病例医疗研究31/187

触诊方法

1.浅部触诊法2.深部触诊法

(1)深部滑行触诊法

(2)双手触诊法

(3)深压触诊法

(4)冲击触诊法胸痛病例医疗研究32/187

触诊注意事项

1.检验前意识要向病人讲清触诊目标，消除病人担心情绪，取得病人亲密配合。2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引发肌肉担心，影响检验效果。在检验过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位，才能取得满意检验效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检验肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检验。5.触诊时医师应手脑并用，边检验边思索。应注意病变部位特点毗邻关系，以明确病变性质和起源胸痛病例医疗研究33/187触诊胸痛病例医疗研究34/187触诊胸痛病例医疗研究35/187

浅部触诊法胸痛病例医疗研究36/187双手触诊肝脏和脾脏胸痛病例医疗研究37/187深部触诊压痛点胸痛病例医疗研究38/187

冲击触诊法胸痛病例医疗研究39/187

叩诊

用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，依据震动和声响特点来判断被检验部位脏器状态有没有异常一个方法。胸痛病例医疗研究40/187

叩诊方法：

直接叩诊法间接叩诊法胸痛病例医疗研究41/187

直接叩诊法胸痛病例医疗研究42/187

间接叩诊法胸痛病例医疗研究43/187胸痛病例医疗研究44/187叩诊注意事项

1.环境应平静，以免影响叩诊音判断。2.依据叩诊部位不一样，病人应采取适当体位，如

叩诊胸部时，可取坐位或卧位；

叩诊腹部时常取仰卧位；确定有没有少许腹水时，可嘱病人取肘膝位3.叩诊时应注意对称部位比较与判别。4.叩诊时不但要注意叩诊音响改变，还要注意不一样病灶震动感差异，二者应相互配合。5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，普通叩诊可到达深度约5~7cm。叩诊力量应视不一样检验部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。胸痛病例医疗研究45/187

叩诊音

1.

清音

：是正常肺部叩诊音

2.浊音

：是一个音调较高，音响较弱，

震动时间连续较短非乐性叩诊音。

3.

鼓音

：如同击鼓声，是一个友好乐音

4.

实音：是一个音调较浊音更高，音响

更弱

5.过清音:介于鼓音与清音之间

胸痛病例医疗研究46/187

听诊依据病人身体各部分发出声音判断正确是否一个诊疗方法。胸痛病例医疗研究47/187

听诊方法直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检验者体壁上进行听诊，这种方法所能听到体内声音很弱。间接听诊法：这是用听诊器进行听诊一个检验方法。胸痛病例医疗研究48/187

听诊注意事项1.听诊环境要平静，防止干扰；要温暖、避风以免病人因为肌束颤动而出现附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切听诊结果。3.应依据病情和听诊需要，嘱病人采取适当体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音干扰，听心音时要摒除呼吸音干扰，必要时嘱病人呼吸配合听诊。胸痛病例医疗研究49/187胸痛病例医疗研究50/187

嗅

诊经过嗅觉来判断发自病人异常气味与疾病之间关系一个方法。临床工作中，嗅诊可快速提供含有主要意义诊疗线索，但必须要结合其它检验才能做出正确诊疗。胸痛病例医疗研究51/187

嗅

诊正常汗液无特殊强烈刺激气味酸性汗液见于风湿热和长久服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药品患者特殊狐臭味见于腋臭等患者。胸痛病例医疗研究52/187

嗅

诊正常痰液无特殊气味若痰液呈恶臭味，提醒厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭脓液可见于气性坏疽

胸痛病例医疗研究53/187

嗅

诊呕吐物出现粪便味可见于长久猛烈呕吐或肠梗阻患者呕吐物杂有脓液并有令人恶心烂苹果味，可见于胃坏疽

胸痛病例医疗研究54/187

嗅

诊粪便含有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功效不良者腥臭味粪便见于细菌性痢疾肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，因为尿液在膀胱内被细菌发酵所致胸痛病例医疗研究55/187

嗅

诊呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。胸痛病例医疗研究56/187普通检验胸痛病例医疗研究57/187

普通检验普通检验为整个体格检验过程中第一步，是对患者全身状态概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检验。普通检验内容包含：性别、年纪、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。胸痛病例医疗研究58/187第一节全身状态检验

1、性别

2、年纪

3、生命征

4、发育与体型

5、营养状态

6、意识状态8、语气与语态7、面容与表情9、体位10、姿势11、步态胸痛病例医疗研究59/187

一、性别1.

一些疾病发生率与性别相关2.

一些疾病对性征影响3.

性染色体异常对性别和性征影响胸痛病例医疗研究60/187

二、

年纪

年纪增加，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年纪与疾病发生及预后有亲密关系。胸痛病例医疗研究61/187

三、生命征

生命征是评价生命活动存在是否及其质量指标，包含体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检验时必须检验项目之一。

体温、呼吸、脉搏、血压胸痛病例医疗研究62/187

体温测量及正常范围

(1)口测法：5min后读数。正常值为36.3~37.2℃

(2)肛测法：5min后读数。正常值为36.5~37.7℃

肛测法普通较口测法读数高0.3~0.5℃

（3）腋测法：10min后读数。正常值36~37℃胸痛病例医疗研究63/187呼吸：观察统计患者呼吸节律性及

每分钟次数脉搏：观察统计患者脉搏节律性及

每分钟次数血压：观察动脉血压高低胸痛病例医疗研究64/187四、发育与体型发育：应经过患者年纪、智力和体格成长状态（包含身高、体重及第二性征）之间关系进行综合评价。成人发育正常指标包含：①头部长度为身高1/7~1/8；②胸围为身高1/2；③双上肢展开后，左右指端距离与身高基本一致；④坐高等于下肢长度。正常人各年纪组身高与体重之间存在对应关系。胸痛病例医疗研究65/187病态发育与内分泌改变亲密相关巨人症垂体性侏儒症呆小病

“阉人”征当性激素分泌受损，可造成第二性征改变佝偻病：维生素D缺乏胸痛病例医疗研究66/187体型：是身体各部发育外观表现，包含骨骼、肌肉生长与脂肪分布状态等。1.

无力型亦称瘦长型，腹上角小于90°2.

正力型亦称匀称型，腹上角等于90°3.

超力型亦称矮胖型，腹上角大于90°上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下，由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界，下口开放三角区，这一三角区被称为胸骨下角或腹上角胸痛病例医疗研究67/187

五、营养状态营养状态与食物摄入、消化、吸收和代谢等原因亲密相关，其好坏可作为判定健康和疾病程度标准之一。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜部位。在一定时间内监测体重改变亦可反应机体营养状态。胸痛病例医疗研究68/187

营养状态描述①良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉坚固，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。②不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。③中等：介于二者之间。胸痛病例医疗研究69/187

肥胖：超出标准体重20%以上或体重质量指数=[体重/身高平方]男性大于27，女性大于25胸痛病例医疗研究70/187意识状态

意识（consciousness）是大脑活动综合表现，即对环境知觉状态。正常人意识清楚定向力正常，反应敏锐准确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表示能力良好。凡能影响大脑功效活动疾病均可引发程度不等意识改变，称为意识障碍。意识障碍程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷胸痛病例医疗研究71/187

语气与语态语气（tone）指语言过程中音调。咽部炎症、结核和肿瘤可引发声音嘶哑，脑血管意外可引发音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引发音调降低和语言共鸣消失。语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包含运动性失语和感觉性失语）和口吃。语态（voice）指言语过程中节奏。胸痛病例医疗研究72/187

面容与表情面容：是指面部展现状态表情：是在面部或姿态上思想感情表现胸痛病例医疗研究73/187

面容改变1.急性病容面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）2.慢性病容，面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。(见于各种原因所致贫血）

4.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素从容。（见于慢性肝脏疾病。）

胸痛病例医疗研究74/187

面容改变

5.肾病面容:

面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病。6.甲状腺功效亢进面容:

面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。7.粘液性水肿面容:面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大(见于甲状腺功效减退症。)8.二尖瓣面容:面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。

(

见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄)9.肢端肥大症面容

:

头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

(见于肢端肥大症)胸痛病例医疗研究75/187

面容改变10.伤寒面容表情冷淡，反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

见于破伤风。12.满月笑容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮

和胡须生长。见于Cushing综合征及长久应用糖皮质激素者。13.面具面容面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。Cushing综合征：各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症总称

胸痛病例医疗研究76/187九、体位

患者身体所处状态。1.自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位。胸痛病例医疗研究77/187

强迫体位

(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉担心程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉担心程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参加呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并降低回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功效不全者。胸痛病例医疗研究78/187

强迫体位(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停顿活动并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。

(8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

胸痛病例医疗研究79/187

姿势姿势（posture）是指举止状态。颈部活动受限提醒颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。胸痛病例医疗研究80/187

步态

步态（gait）指走动时表现姿态。1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinkenmangait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxicgait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。胸痛病例医疗研究81/1874.慌张步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppagegait）因为踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高低肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态（scissorsgait）因为双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高显著，移步时下肢内收过分，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停顿进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。胸痛病例医疗研究82/187

皮肤

皮肤本身疾病很多，许多疾病在病程中可伴伴随各种皮肤病变和反应。胸痛病例医疗研究83/187

一、颜色皮肤颜色：与毛细血管分布、血液充盈度、色素量多少、皮下脂肪厚薄相关。1、苍白（pallor）2、发红(redness)3、发绀(cyanosis)4、黄染(stainedyellow)

(1黄疽

(2胡萝卜素增高（3长久服用含有黄色素药品胸痛病例医疗研究84/187二、

湿度

皮肤湿度与汗腺分泌功效相关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。胸痛病例医疗研究85/187

三、弹性一皮肤弹性（elasticity）与年纪、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量相关。胸痛病例医疗研究86/187

第三节、淋巴结

淋巴结分布于全身，普通体格检验仅能检验身体各部表浅淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。胸痛病例医疗研究87/187表浅淋巴结分布-头颈部（1）触诊耳前淋巴结（2）触诊耳后淋巴结（3）触诊枕后淋巴结（4）触诊颌下淋巴结（5）触诊颏下淋巴结（6）触诊颈前淋巴结浅组（7）触诊颈后淋巴结（8）触诊锁骨上淋巴结

胸痛病例医疗研究88/187表浅淋巴结分布-上肢（1）腋窝淋巴结1）外侧淋巴结群2）胸肌淋巴结群3）肩胛下淋巴结群4）中央淋巴结群5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群

胸痛病例医疗研究89/187表浅淋巴结分布-下肢（1）腹股沟淋巴结群1）上群2）下群（2）腘窝淋巴结群胸痛病例医疗研究90/187

检验方法1检验淋巴结方法是视诊和触诊。*检验者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检验部位皮肤上进行滑动触诊。*发觉淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有没有粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引发淋巴结肿大原发病灶。胸痛病例医疗研究91/187

检验次序*全身体格检验时，淋巴结检验应在对应身体部位检验过程中进行。*头颈部淋巴结检验顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。*上肢淋巴结检验次序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧次序进行。*下肢淋巴结检验次序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。胸痛病例医疗研究92/187淋巴结肿大病因及表现1、不足淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

胸痛病例医疗研究93/187

腹部体表标志及分区胸痛病例医疗研究94/187一、体表标志

肋弓下缘

腹上角（胸骨下角）

脐部

髂前上棘

腹直肌上缘

腹中线（腹白线）

腹股沟韧带

肋脊角胸痛病例医疗研究95/187二、腹部分区

（一）四区分法

（二）九区分法

（三）七区分法胸痛病例医疗研究96/187

视诊胸痛病例医疗研究97/187腹部视诊时，被检验者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充分柔和，医生站立于患者右侧，按一定次序自上而下全方面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。胸痛病例医疗研究98/187胸痛病例医疗研究99/187腹部视诊主要内容包含

一、腹部外形

二、呼吸运动

三、腹壁静脉

四、胃肠型及蠕动波

五、腹壁皮疹、疝、腹纹。胸痛病例医疗研究100/187

触诊

基本检验法:

一、浅部触诊法（lightpalpation）

二、深部触诊法（deeppalpation）

1.深部滑行（deepslippingpalpation）

2.双手触诊法（bimanualpalpation）

3.深压触诊法（deeppresspalpation）

4.冲击触诊法（ballottement）胸痛病例医疗研究101/187浅部触诊法深部触诊法

腹壁担心度腹腔内脏器

抵抗感检验压痛

表浅压痛反跳痛

包块波动腹腔内肿物

腹壁上肿物

胸痛病例医疗研究102/187浅部触诊：

自左下腹

开始按逆

时针方向

检验

腹部触诊－

浅部触诊法胸痛病例医疗研究103/187浅

部

触

诊

法胸痛病例医疗研究104/187深

部

触

诊

法胸痛病例医疗研究105/187深

部

触

诊

法胸痛病例医疗研究106/187罗音-罗音罗音听诊呼吸音时，当空气经过含有分泌物气管，或经过因痉挛或肿胀而狭窄支气管时，在呼吸音基础上，又听到一个附加呼吸杂音即罗音。依据罗音性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类：胸痛病例医疗研究107/187(1)干性罗音：发生于较大支气管者，称为鼾音，特点是音调低、响度大；发生于较小支气管者，称“笛音”或“飞箭音”，特点是声音尖锐、短促、音调高；若“笛音”满肺野均可听到，则又可称为“哮鸣音”。干性罗音在呼气或吸气时均可听到，但以呼气时更为显著。其音调与部位有易变性、不定性等特点，即在短时间内有显著增多或降低，多由支气管炎所引发。如为哮鸣音，则多是由支气管哮喘或喘息性支气管炎所致。胸痛病例医疗研究108/187

(2)湿性罗音(又称水泡音)：呼吸时，气流经过含有稀薄分泌物气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅即爆破而产生声音。水泡音有大、中、小之分(或称粗、中、细湿性罗音)，分别产生于大、中、小支气管内。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者如同捻发时所产生声音，称为捻发音。湿性罗音能够弥漫于全肺，也能够局限于肺某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为显著。临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张等。胸痛病例医疗研究109/187视诊心前区隆起与凹陷心前区隆起先天或后天原因造成心脏增大，常见原因为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。心前区扁平鸡胸、漏斗胸

胸痛病例医疗研究110/187叩诊叩诊方法胸痛病例医疗研究111/187叩诊叩诊次序先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，逐一肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。胸痛病例医疗研究112/187叩诊正常心浊音界

正常成人心相对浊音界右界(cm)肋间左界(cm)2-3Ⅰ2-3

2-3Ⅱ3.5-4.5

3-4Ⅲ5-6Ⅳ7-9

(左锁中线距胸骨中线为8-10cm)胸痛病例医疗研究113/187叩诊心浊音界各部组成胸痛病例医疗研究114/187叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

左心室增大：心浊音界向左下增大—靴形心主动脉瓣病变或高血压性心脏病

右心室增大：心浊音界向左却不向下增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄胸痛病例医疗研究115/187叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

左、右心室增大：普大型。常见于扩张型心肌病、克山病。

左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出—梨形心。常见于二尖瓣狭窄。

胸痛病例医疗研究116/187叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等

心包积液：三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽

升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽胸痛病例医疗研究117/187叩诊心浊音界改变及其临床意义心脏移位大量胸水或气胸，肺不张大量腹水，腹腔巨大肿瘤胸痛病例医疗研究118/187听诊听诊次序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区胸痛病例医疗研究119/187听诊听诊内容

心率、心律、心音和额外心音、杂音以及心包摩擦音胸痛病例医疗研究120/187听诊听诊内容

心率(heartrate):

正常人：60-100次/分胸痛病例医疗研究121/187听诊听诊内容心律(cardiacrhythm)最常见心律失常为

期前收缩(prematurebeat)心房颤动(atrialfibrillation)

胸痛病例医疗研究122/187听诊心房颤动(atrialfibrillation)

心律绝对不规则第一心音强弱不等心率快于脉率，称为脉搏短绌(pulsedeficit)胸痛病例医疗研究123/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)第一心音：第二心音：胸痛病例医疗研究124/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)第一心音：心室收缩开始。产生机制：瓣膜起源学说。心室开始收缩时，二尖瓣关闭产生S1第二成份而三尖瓣关闭产生S1第三成份。瓣膜突然关闭，瓣叶突然担心产生振动而发出声音。听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（连续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。胸痛病例医疗研究125/187胸痛病例医疗研究126/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第二心音：心室舒张开始。产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引发瓣膜振动所致。

听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱（约0.08s），在心底部最响。胸痛病例医疗研究127/187胸痛病例医疗研究128/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第三心音：距第二心音后约0.12-0.18s。

产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然担心、振动所致。

听诊特点：音调低钝而重浊，连续时间短（约0.04s)而强度弱，在心尖部及其上方于仰卧位较清楚。胸痛病例医疗研究129/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)

第四心音：约在第一心音前0.1s（收缩前期）

产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包含瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然担心振动相关。

听诊特点：在心尖部及其内侧较显著，低调、沉浊而弱。胸痛病例医疗研究130/187听诊听诊内容心音(cardiacsound)第一心音和第二心音判定：

S1音调较低，时限较长，在心尖区最响S2音调较高，时限较短，在心底部较响；S1至S2距离较S2至下一心搏S1距离短；心尖和颈动脉向外搏动与S1同时；当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。胸痛病例医疗研究131/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音强度改变：

第一心音强度改变：S1增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强完全性房室传导阻滞—“大炮音”S1减弱：二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞胸痛病例医疗研究132/187胸痛病例医疗研究133/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音强度改变

第二心音强度改变：S2增强：S2A2成份增强—高血压、动脉粥样硬化S2P2成份增强—肺心病、左向右分流先心病、左心衰竭S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全胸痛病例医疗研究134/187胸痛病例医疗研究135/187胸痛病例医疗研究136/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音性质改变

心肌严重病变时

“单音律”“钟摆率”或“胎心律”—大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等胸痛病例医疗研究137/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1或S2两个主要成份之间间距延长，造成听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂胸痛病例医疗研究138/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S1分裂：心室电或机械活动延迟。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。胸痛病例医疗研究139/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

通常分裂(generalsplitting)

固定分裂(fixedsplitting)

反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)胸痛病例医疗研究140/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：生理分裂(physiologicsplitting)

深吸气末右心回心血流增加，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭显著延迟。胸痛病例医疗研究141/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：通常分裂(generalsplitting)右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭显著延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）胸痛病例医疗研究142/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：固定分裂(fixedsplitting)S2分裂不受吸气、呼气影响，S2分裂两个成份时距较固定。胸痛病例医疗研究143/187听诊听诊内容心音改变及其临床意义

心音分裂(splittingofheartsounds)

S2分裂：反常分裂(paradoxicalsplitting)或逆分裂(reversedsplitting)

主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或严重高血压胸痛病例医疗研究144/187听诊听诊内容额外心音(extracardiacsound)

正常心音之外听到附加心音，与心脏杂音不一样

舒张期额外心音收缩期额外心音

胸痛病例医疗研究145/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):S2之后出现响亮额外音，当心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时蹄声胸痛病例医疗研究146/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):舒张早期奔马律(protodiastolicgallop)是病理性S3，又称第三心音奔马律。是因为心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引发室壁振动。按部位可分为左室奔马律和右室奔马律。听诊部位分别在心尖区或其内侧和剑突下或胸骨右缘第5肋间。听诊特点：音调低、强度弱、在S2之后，与S1和S2间距相仿胸痛病例医疗研究147/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):舒张晚期奔马律(latediastolicgallop)又称收缩期前奔马律或房性奔马律。与心房收缩相关，多因为心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室充盈阻力而加强收缩所产生异常心房音。多见于阻力负荷过重引发心室肥厚心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。

听诊特点：音调较低，强度较弱，距S2较远，较靠近S1（在S1前约0.1s）胸痛病例医疗研究148/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

奔马律(galloprhythm):重合型奔马律(summationgallop)

舒张早期和晚期奔马律重合出现引发。

原因：P-R间期延长显著心动过速胸痛病例医疗研究149/187听诊听诊内容

额外心音

舒张期额外心音

开瓣音(openingsnap)出现于心尖内侧第二心音后0.07s。见于二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房快速流入左室时，弹性尚好瓣叶快速开放后又突然停顿，引发瓣叶振动。可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应症主要参考条件。

听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈排击样

胸痛病例医疗研究150/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音

心包扣击音(pericardialknock)

见于缩窄性心包炎

听诊关键点：在S2后约0.1s出现中频、较响而短促额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及胸痛病例医疗研究151/187听诊听诊内容额外心音舒张期额外心音肿瘤扑落音(tumorplop)心房粘液瘤

胸痛病例医疗研究152/187听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)

又称收缩早期喀喇音(click)，高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1之后约0.05-0.07s，在心底部听诊最清楚。胸痛病例医疗研究153/187听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)

产生机制：扩大肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动以及在主、肺动脉阻力增高情况下，半月瓣瓣叶在开启时突然受限产生振动所致胸痛病例医疗研究154/187听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩早期喷射音(earlysystolicejectionsound)肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等胸痛病例医疗研究155/187胸痛病例医疗研究156/187听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

收缩中晚期喀喇音(midandlatesystolicclick)高调、短促、清脆，如关门落锁Ka-Ta样声音。出现在S1后0.08s者称收缩中晚期喀喇音，0.08s以上者为收缩晚期喀喇音。在心尖区及其稍内侧最清楚，随体位改变而改变。收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。胸痛病例医疗研究157/187胸痛病例医疗研究158/187胸痛病例医疗研究159/187听诊听诊内容额外心音收缩期额外心音

医源性额外音人工瓣膜替换术后额外心音安置人工起搏器后额外音

起搏音：S1前约0.08-0.12s，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚，为起搏电极发放脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近神经组织，引发局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引发振动所致。胸痛病例医疗研究160/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致室壁、瓣膜或血管壁振动所产生异常声音

胸痛病例医疗研究161/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)产生机制：血流加速：猛烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功效亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄胸痛病例医疗研究162/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)产生机制：血流加速：猛烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功效亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄瓣膜关闭不全：主动脉瓣关闭不全异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘心腔异物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂残端漂浮大血管瘤样扩张胸痛病例医疗研究163/187胸痛病例医疗研究164/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点最响部位和传导方向杂音在某瓣膜区最响则提醒该瓣膜有病变。二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄杂音向颈部传导，二尖瓣狭窄心尖区隆隆样杂音较局限。胸痛病例医疗研究165/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点心动周期中时期不一样时期杂音反应不一样病变。可分为收缩期杂音(systolicmurmur)、舒张期杂音(diastolicmurmur)、连续性杂音(continuousmurmur)、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可依据出现早、晚而深入分为早期、中期、晚期或全期杂音。胸痛病例医疗研究166/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点性质因为杂音不一样频率而表现出音色与音调不一样。音调：柔和、粗糙；音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样。心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄特征；心尖区粗糙全收缩期杂音常提醒二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调吹风样杂音常为功效性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全胸痛病例医疗研究167/187胸痛病例医疗研究168/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点强度与形态强度普通采取Levine6级分级法。

杂音强度分级级别响度听诊特点震颤1最轻很弱，须在平静环境下仔细听诊才能听到易被忽略无2轻度较易听到，不太响亮无3中度显著杂音，较响亮无或可能有4响亮杂音响亮有5很响杂音很强，且向四面甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到

显著6最响杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到强烈胸痛病例医疗研究169/187胸痛病例医疗研究170/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音特征与听诊关键点强度与形态

杂音形态分为5种：

递增型(crescendo)杂音：如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音

递减型(decrescendo)杂音：主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音

递增递减型(crescendo-decrescendo)杂音:又称为菱形杂音：主动脉瓣狭窄收缩期杂音

连续型(continuous)杂音：动脉导管未闭连续性杂音

一贯型杂音：二尖瓣关闭不全收缩期杂音

胸痛病例医疗研究171/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点体位、呼吸和运动对杂音影响

体位改变：

左侧卧位可使二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音更显著；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全杂音更显著。从卧位或下蹲位快速站立，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全杂音均减轻，肥厚型梗阻性心肌病杂音则增强。胸痛病例医疗研究172/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)杂音特征与听诊关键点体位、呼吸和运动对杂音影响

呼吸影响：深吸气时与右心相关杂音增强

运动：使心率增快，心搏增强，杂音增强胸痛病例医疗研究173/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音临床意义

器质性杂音功效性杂音：无害性杂音、生理性杂音、有临床意义相对性关闭不全或狭窄引发杂音胸痛病例医疗研究174/187听诊听诊内容

心脏杂音(cardiacmurmurs)

杂音临床意义收缩