高血压的规范化治疗和管理

小区高血压规范化治疗与管理华中科技大学从属协和医院彭雯高血压的规范化治疗和管理第1页内容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第2页中国高血压流行病学改变趋势患病率(%)按年人口数量与结构，当前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数1/5。1.年版中国高血压指南2.年基层版中国高血压指南

3.年版中国高血压指南高血压的规范化治疗和管理第3页我国人群高血压流行普通规律高血压患病率随年纪增加而升高；女性在更年期后快速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯相关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。

中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第4页我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均到达12克水平。全国居民营养与健康情况调查年*《中国居民膳食指南(版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险原因高血压的规范化治疗和管理第5页中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45高血压的规范化治疗和管理第6页未知晓69.8%知晓未治疗5.5%治疗未控制18.6%治疗控制6.1%中国心血管病汇报，高血压患者2亿全国总人口13.2亿中国高血压现实状况：2亿患者与6.1%控制率高血压的规范化治疗和管理第7页我国最主要心血管并发症是脑卒中JAMA.Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险原因队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年纪35-64岁受试者高血压的规范化治疗和管理第8页

高血压与心血管风险

血压水平与脑卒中、冠心病事件风险均呈连续、独立、直接正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险关系更为亲密。当前，冠心病事件快速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要并发症。

高血压的规范化治疗和管理第9页高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症脑卒中（中风）偏瘫——半身不遂、痴呆肾功效衰竭眼底视网膜病变——失明冠心病——心绞痛、心肌梗死、

心力衰竭——国家基本公共卫生服务项目（版）100问高血压的规范化治疗和管理第10页高血压与哪些原因相关？高血压食盐过多口味过重遗传精神担心压力大缺乏运动酗酒肥胖吸烟高血压的规范化治疗和管理第11页我国人群高血压发病主要危险原因@

肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐、低钾膳食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身体活动、精神过分担心等高血压的规范化治疗和管理第12页内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第13页血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，以较高分级为准。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血压≥140和/或≥901级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第14页版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。规范测量血压方法中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，,人民军医出版社是评价血压水平、诊疗高血压标准方法和主要依据。是诊所血压主要补充，含有诊所血压所不具备特殊价值。诊室血压动态血压家庭自测血压是诊所血压补充，有利于调整治疗并提升患者依从性。高血压的规范化治疗和管理第15页意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可降低环境原因影响；是高血压诊疗参考信息；评价疗效，调整改疗参考依据;提升患者治疗参加度与依从性。要求：患者及家眷需接收培训。

家庭自测血压高血压的规范化治疗和管理第16页测定频率：新诊疗高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，依据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者：每七天同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压；血压不稳或未达标者：提议增加自测血压频率，普通早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊疗参考标准：≥135/85

mmHg。

家庭自测血压高血压的规范化治疗和管理第17页规范化测量血压条件血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证；使用大小适当气囊袖带，气囊最少应包裹80%上臂；测量体位适当，测前休息、防止影响原因；选取正确柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第18页动态血压相关定义中国高血压防治指南修订版诊疗标准24h>130/80mmHgD>135/85mmHgN>120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：

(白天均值–夜间均值)/白天平均值X100%

SBP与DBP不一致时，以SBP为准杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%

非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%

超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%晨峰血压起床后2h内SBP均值–夜间睡眠时SBP最低值(包含最低值在内1h平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。小区卫生中心依据条件，可选择性检验白天夜间高血压的规范化治疗和管理第19页高血压诊疗与风险评定确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评定心血管危险原因寻找器官损害及相关临床情况依据心血管风险分层确定治疗方案高血压的规范化治疗和管理第20页临床资料采集病史问询：发病时间、血压水平、治疗情况、有没有继发性高血压及并发心脑肾损害表现；饮食习惯、烟酒癖好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理情况等体格检验：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律高血压的规范化治疗和管理第21页试验室检验中国高血压防治指南基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。高血压的规范化治疗和管理第22页试验室检验中国高血压防治指南推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）眼底检验胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。高血压的规范化治疗和管理第23页选择项目：对怀疑继发性高血压患者，能够分别选择以下检验项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症高血压患者，进行对应脑功效、心功效和肾功效检验。

试验室检验中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第24页影响高血压患者心血管预后主要影响原因高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT（餐后2h血糖：7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L（小区不作要求）一、心血管危险原因高血压的规范化治疗和管理第25页心血管预后影响原因（续）·LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，

UCG:LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声：IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

（3.5mg/mmol）二、靶器官损害（TOD）小区卫生中心如无条件不作要求LVH：左室肥厚EKG:心电图Cornell：诊疗左心室肥大指数UCG:超声心电图IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度高血压的规范化治疗和管理第26页心血管预后影响原因·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF·肾脏疾病：DN、肾功效受损、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L，蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、

HbA1c>6.5%三、伴临床疾患（原为并存临床情况，ACC）

ACC：美国心脏学会TIA：短暂性脑缺血MI：心肌梗死CHF：充血性心力衰竭DN：糖尿病肾病Cr：血清肌酐FBG：空腹血糖P2hBG:餐后2小时血糖HbA1c：糖化血红蛋白高血压的规范化治疗和管理第27页高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg)

1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险原因 低危 中危 高危II 1-2个危险原因 中危 中危 很高危III ≥3个危险原因 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险原因和病史高血压的规范化治疗和管理第28页内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第29页高血压治疗基本标准高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”概念中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第30页治疗目标

最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险。需要治疗全部可逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及各种并存临床疾病。降压目标：普通高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可深入降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定冠心病或脑血管病高血压患者治疗更宜个体化，普通能够将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期冠心病或脑血管病患者，应按摄影关指南进行血压管理。 舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。

中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第31页内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第32页非药品治疗适应范围低危病人可先非药品治疗数月。中危病人可先治疗数周全部高血压病辅助治疗办法，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为主要。高血压的规范化治疗和管理第33页非药品疗法内容与目标内容目标SBP下降降低钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤适度运动每七天3-5次中量运动（170-年纪）4-9mmHg控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒 不提倡饮白酒；如饮酒:

每日白酒小于50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡调整情绪，缓解压力高血压的规范化治疗和管理第34页药品治疗基本标准小剂量：

从小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量尽可能应用长期有效制剂：使用每日服1次长期有效药品，连续24h平稳降压，以有效控制夜间及晨峰血压联适用药

合理联合不一样机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化依据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择适合患者降压药品高血压的规范化治疗和管理第35页惯用降压药品钙拮抗剂（CCB)利尿药β受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)血管担心素II受体拮抗剂（ARB)α受体阻滞剂高血压的规范化治疗和管理第36页（一）惯用钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数硝苯地平缓释片控释片10-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-201中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第37页（二）惯用钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名日剂量

(mg)服药次数维拉帕米缓释片80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第38页钙拮抗剂（CCB）降压机制阻滞钙通道→降低钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引发血管扩张降低外周阻力降低动脉血压MoserM.Clinicalmanagementofhypertension.4ed高血压的规范化治疗和管理第39页二氢吡啶类CCB适应人群

老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂高血压的规范化治疗和管理第40页优势：降压疗效好联适用药兼容性好无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功效不全不良反应：踝部水肿（＋RASI）反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB优势CCB：钙通道阻滞剂RASI:肾素血管担心素系统抑制剂高血压的规范化治疗和管理第41页（二）利尿药药理学分类通用名日剂量(mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51

髓袢利尿药呋噻米20-801-2托拉噻米#2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2中国高血压防治指南*

国内无上市产品；#指南中无高血压的规范化治疗和管理第42页利尿药降压机制

噻嗪类利尿药：早期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降心排量降低，血压下降长久：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用

(反射兴奋交感、激活RAS)

噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管担心素系统高血压的规范化治疗和管理第43页

主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH）老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联适用药基础）增强其它降压药效果（联适用药）禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第44页利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但连续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加高血压急症或心、肾功效不全者高血压的规范化治疗和管理第45页利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：机制不一样，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠重吸收，促进钾排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：利尿作用弱，与排钾利尿药适用，防止低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddle’s综合征治疗Liddle`s综合症：利德尔综合征(Liddlesyndrome)高血压的规范化治疗和管理第46页主要不良反应排钾利尿药：剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不显著）剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加显著）

1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）

2)糖脂代谢异常;3)高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育高血压的规范化治疗和管理第47页（三）-受体阻滞剂通用名日剂量

(mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3α+受体阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-201-2中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第48页受体阻滞剂降压机制经过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞1-受体，降低肾素释放

经过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调整作用，降低去甲肾上腺素释放减弱运动或应激时儿茶酚胺增压作用NE：去甲肾上腺素高血压的规范化治疗和管理第49页高血压合并快速性心律失常冠心病（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠-受体阻滞剂适应人群中国高血压防治指南ESH/ESCESH：欧洲高血压学会ESC：欧洲心脏病学会高血压的规范化治疗和管理第50页不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常

-受体阻滞剂适应证与禁忌证中国高血压防治指南COPD:慢性阻塞性肺疾病高血压的规范化治疗和管理第51页（四）血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量(mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-101中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第52页（五）血管担心素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量(mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依普沙坦*40~801中国高血压防治指南*中国未上市高血压的规范化治疗和管理第53页ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖抑制心肌细胞肥大利尿利钠作用无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管担心素原肾素血管担心素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮促前列腺素

tPA无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB高血压的规范化治疗和管理第54页血管担心素II各种生物学作用血管担心素IIModifiedafterBurnier,M&Brunner,HLancet,andSchmeider,RetalLancet血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长高血压的规范化治疗和管理第55页

冠心病心衰左室功效不全左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB优势人群ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第56页禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：连续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第57页（六）1-受体阻滞剂通用名日剂量(mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第58页阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压应用：不作为普通高血压患者首选治疗适合用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢含有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用高血压的规范化治疗和管理第59页（七）其它降压药分类通用名日剂量(mg)服药次数主要不良反应中枢降压药可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平0.05-0.251消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3肝功效受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第60页惯用降压药种类临床选择分

类适应症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功效不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引发咳嗽、代谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第61页惯用降压药种类临床选择分

类适应症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后Β受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰α受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症ISH：单纯收缩期高血压高血压的规范化治疗和管理第62页绝对与相对禁忌证（中国高血压指南）药物

绝对禁忌证

相对禁忌证

噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员

钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰

钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEI／ARB妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄

醛固酮拮抗剂肾衰高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂COPD：慢性阻塞性肺疾病高血压的规范化治疗和管理第63页惯用固定剂量复方降压药品

优点：使用方便，可改进治疗依从性及疗效，是联合治疗新趋势缺点：不能自由调整剂量配伍标准：不一样机制降压药联合，不良反应相互抵消或降低应用：中重度高血压或一些高危患者可作为初始治疗药品选择之一高血压的规范化治疗和管理第64页固定复方制剂传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）珍菊降压片新型复方制剂

ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）二氢吡啶类CCB﹢ARB；（倍博特）二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药品复方制剂：二氢吡啶类CCB﹢他汀（多达一）

ACEI+叶酸CCB：钙通道阻滞剂ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第65页选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药品治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一个降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第66页联合治疗方案推荐优先推荐普通推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类DD+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第67页特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药品老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。惯用5类降压药品均能够选取高血压伴卒中<140/90mmHg惯用5种降压药品均能经过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及一些降压药品可能效果愈加好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主药品进行治疗。有研究提醒ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂高血压的规范化治疗和管理第68页特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药品合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长久有效钙CCB和DD合并糖尿病＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联适用药时，也应该以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂？ACEIRAAS：肾素-血管担心素-醛固酮系统CCB：钙通道阻滞剂DD：利尿剂ACEI:血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素II受体拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第69页内容中国高血压流行病学特点高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准抗高血压药品选择与联合应用经典病例分析

高血压的规范化治疗和管理第70页病例一患者：男性，59岁发觉血压高15年，伴头晕。五年前体检时发觉血压高，后高达188／110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150／100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支／日，20年家族史：高血压，中风高血压的规范化治疗和管理第71页查体BP148／99mmHg，P86bpm，身高1.68m,体重80kg,腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见显著异常高血压的规范化治疗和管理第72页试验室及辅助检验血常规：未见异常尿常规：蛋白＋，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功效：血肌酐62umol/L,血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L／

(餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC.5.34

HDL-C:

1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm

日间：145／90mmHg88bpm

夜间：137／85mmHg66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯TC：总胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇高血压的规范化治疗和管理第73页问题讨论诊疗及诊疗依据是什么？治疗标准是什么？治疗主要目标有哪些？怎样调整降压药？高血压的规范化治疗和管理第74页诊疗与判别诊疗原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿高血压的规范化治疗和管理第75页诊疗依据中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP

148／99mmHg；腰围：98cm，BMI28.3kg/m2

血糖（餐后2hr)

8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG

3.58； 尿白蛋白／肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h142/88mmHg,P78bpm

日间：145／90mmHg88bpm

夜间：137／85mmHg66bpm

血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数高血压的规范化治疗和管理第76页治疗标准是什么？高血压是一心血管综合征。该患者含有各种危险原因和早期器官受损高危高血压患者。治疗主要标准是在优化生活方式基础上，采取联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险原因，以最大程度降低心脑血管并发症。高血压的规范化治疗和管理第77页治疗主要目标？优化生活方式目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI<25kg/m2腰围目标：<90cm血压靶目标：<130/80mmHg血糖目标：<餐后2h<7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯<1.7mmol/L尿微量白蛋白／肌酐目标：<2.5mmol/L高血压的规范化治疗和管理第78页怎样调整改疗方案？一、非药品治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案缺点：选择药品及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药品选择为：短效CCB+利尿药＋中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大CCB：钙通拮抗剂高血压的规范化治疗和管理第79页调整后药品治疗调整降压药应：首选强效、长期有效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利8mgqd（6-7am)纳催离缓释片1.5mgqd（6-7am)非洛地平缓释片5mgqd(2PM)

倍他乐克25mgbid(6-7am,2pm)

调酯（非诺贝特0.2mg／日）及抗血小板药品RAS：肾素一血管担心素系统高血压的规范化治疗和管理第80页随访每个月随访：至三个月时，血压128／82mmHg,脉搏62次／分甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，

BMI26.5kg/m2

（超重）烟量降低二分之一，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药品也成功戒除BMI：体重指数高血压的规范化治疗和管理第81页病例二

患者，女性，65岁 主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发觉血压高，近2年加重，单药或各种药品联合（CCB、ACEI、α受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受；

5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5％左右。六个月来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。无烟酒癖好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史CCB：钙通道阻滞剂ACEI：血管担心素转换酶抑制剂LVH：左室肥厚HbA1c：糖化血红蛋白高血压的规范化治疗和管理第82页体格检验BMI27.5Kg/m2，体重66kg,腰围90cmBP165/108mmHg，颈部血管杂音（－），心率88次/分，律齐，杂音（－）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.高血压的规范化治疗和管理第83页试验室检验尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/L↑eGFR