血栓预防指南_第1页
血栓预防指南_第2页
血栓预防指南_第3页
血栓预防指南_第4页
血栓预防指南_第5页
已阅读5页,还剩38页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

深静脉血栓形成诊疗和治疗指南(第二版)解析

血栓预防指南1/433月,由中华医学会外科学分会血管外科学组公布了我国第一版深静脉血栓形成(deepyenou8thrombosis.DVT)诊治指南。12月10日,李晓强等教授经过重复研究,认真修改最终完成对第二版指南修订。血栓预防指南2/43深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE):指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支造成肺循环和呼吸功效障碍疾病静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。血栓后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)下肢深静脉血栓形成若干年后,因为瓣膜破坏和回流障碍而造成临床综合症血栓预防指南3/43一、病因和危险原因DVT主要原因是静脉壁损伤、血流迟缓和血液高凝状态。危险原因包含原发性原因和继发性原因(表1)。DVT多见于长久卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有显著家族史患者。血栓预防指南4/43表1血栓预防指南5/43二、临床表现患肢突然肿胀、疼痛静脉血栓部位常有压痛,发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。Homans征阳性患肢伸直,足突然背屈时,引发小腿深部肌肉疼痛。

Neuhof征阳性:压迫小腿后方,引发局部疼痛,。血栓预防指南6/43二、临床表现严重下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿股白肿为全下肢显著肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方都有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加紧。股青肿是下肢DVT最严重情况,临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;血栓预防指南7/43二、临床表现静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引发PE临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛,体征包含下肢水肿、色素从容、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。血栓预防指南8/43三、诊疗1.血浆D-二聚体测定:可用于急性VTE筛查、特殊情况下DVT诊疗、疗效评定、VTE复发危险程度评定。2.多普勒超声检验:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊疗首选方法。3.螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。5.静脉造影:准确性高,能够有效判断有没有血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况血栓预防指南9/43DVT诊疗临床特征评分-表2血栓预防指南10/43DVT诊疗流程血栓预防指南11/43四、早期治疗1.抗凝:抗凝是DVT基本治疗。不过单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。(1)普通肝素:使用时必须监测凝血功效,普通采取静脉连续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注,之后以10~20U.g-1.h-1静脉泵入,以后每4~6小时依据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引发血小板降低症(hepaininducedthrombocytopenia,HIT),在使用第3~6天应复查血小板计数。(2)低子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功效。临床按体质量给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功效不全者慎用。血栓预防指南12/43四、早期治疗(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):能进入血栓内部,对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。存在HIT风险患者更适合使用。(4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):无需监测凝血功效。对肾功效影响小于低分子肝素。(5)维生素K拮抗剂(如华法林):是长久抗凝治疗主要口服药品,效果评定需监测凝血功效。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受各种食物和药品影响。(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功效。血栓预防指南13/43推荐:急性期DVT,提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后,停低分子肝素或普通肝素。也能够选取直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者,如无抗凝禁忌证,在等候检验结果期间可行抗凝治疗,依据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功效不全患者提议使用普通肝素。血栓预防指南14/432.溶栓治疗(1)溶栓药品:尿激酶最为惯用,常见不良反应是出血;普通首次剂量为4000U/kg,30min内静脉推注;维持剂量为60~120万U/d,连续48~72h,必要时连续5~7d。(2)溶栓方法:导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药品直接作用于血栓系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药品。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT),FG<1.0g/L应停药,TTINR应控制在2.0~3.0。血栓预防指南15/43推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小前提下,首选导管接触性溶栓,如不具备导管溶栓条件,可行系统溶栓。血栓预防指南16/433.手术取栓是消除血栓有效方法,可快速解除静脉梗阻。推荐:出现股青肿时,应马上手术取栓。对于发病7d以内中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无主要脏器功效障碍也可行手术取栓。血栓预防指南17/434.合并髂静脉狭窄或闭塞处理髂静脉狭窄或闭塞在DVT发病中起主要作用,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞,能够提升通畅率,改进治疗效果,降低PTS发生。推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发觉髂静脉狭窄>50%,提议首选球囊扩张和(或)支架置入术,必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞。血栓预防指南18/435.下腔静脉滤器下腔静脉滤器能够预防和降低PE发生推荐:对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器以下情况能够考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓去除术者;(3)含有PE高危险原因患者行腹部、盆腔或下肢手术。血栓预防指南19/43五、长久治疗1.抗凝治疗(1)抗凝药品及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。推荐:假如使用维生素K拮抗剂,治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定时监测。血栓预防指南20/43推荐对于继发于一过性危险原因初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月;危险原因不明初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~l2个月或更长;伴有癌症并首次发生DVT,应用低分子肝素3~6个月后,长久使用维生素K拮抗剂。对于重复发病DVT患者和易栓症患者,提议长久抗凝,但需定时进行风险效益评定。血栓预防指南21/433.其它治疗

(1)静脉血管活性药品:黄酮类能够促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛,从而改进症状七叶皂甙类含有抗炎、降低渗出、增加静脉血管张力、改进血液循环、保护血管壁等作用。(2)物理治疗:包含加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。二者均可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防DVT发生和复发主要办法。血栓预防指南22/43推荐对于慢性期患者,提议服用静脉血管活性药品,并长久使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。血栓预防指南23/43DVT临床分期

急性期:发病后14d以内;亚急性期:发病15~30d;慢性期:发病>30d;本指南提及早期,包含急性期和亚急性期。血栓预防指南24/43

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南血栓预防指南25/43骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)、人工全膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery,HFS)血栓预防指南26/43骨科大手术后静脉血栓栓塞症流行病学一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%(120/278)。国内邱贵兴等一项多中心研究结果显示,髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68)。余楠生等汇报髋关节置换术后深静脉血栓形成发生率为20.6%(83/402),膝关节置换术后为58.2%(109/187)。吕厚山等汇报髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%(24/51)。陆芸等汇报股骨干骨折术后深静脉血栓形成发生率为30.6%,髋部骨折术后为15.7%。血栓预防指南27/43血栓预防指南28/43血栓预防指南29/43预防骨科大手术深静脉血栓形成办法基本预防物理预防药品预防血栓预防指南30/43(一)基本预防办法(1)手术操作尽可能轻柔、精细,防止静脉内膜损伤;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,预防深静脉回流障碍;(4)常规进行静脉血栓知识宣传教育,勉励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,多饮水,防止脱水;(6)提议患者改进生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。血栓预防指南31/43(二)物理预防办法足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,推荐与药品预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采取物理预防办法患者,可在对侧肢体实施预防。血栓预防指南32/43以下情况禁用物理预防办法:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适合用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接收皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形等。血栓预防指南33/43(三)药品预防办法1.普通肝素2.低分子肝素3.Ⅹa因子抑制剂4.维生素K拮抗剂血栓预防指南34/435.药品预防注意事项

(1)药品预防过程中只能使用一个药品,不能换用(2)对存在肾功效、肝功效损害患者,应注意药品剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适合用于严重肾损害患者。(3)在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后短时间内,应防止使用抗凝药品。(4)对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者,应注意神经阻滞前7天停用氯吡格雷;术前5天停用阿司匹林;若使用低分子肝素,应于末次给药18小时后拔管;若使用肝素,应于末次给药8~12小时后拔管,拔管2~4小时后才能再次给药;如使用华法林,不提议采取硬膜外麻醉,或必须于末次给药48小时后拔管;磺达肝癸钠半衰期较长,不提议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。血栓预防指南35/436.药品预防禁忌证(1)绝对禁忌证:①近期有活动性出血及凝血障碍;②骨筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小板低于20×109/L;⑤肝素诱发血小板降低症者,禁用肝素和低分子肝素;⑥孕妇禁用华法林。(2)相对禁忌证:①既往颅内出血;②既往胃肠道出血;③急性颅内损害或肿物;④血小板降低至(20~100)×109/L;⑤类风湿视网膜病患者。血栓预防指南36/43预防骨科大手术深静脉血栓形成

详细方案

血栓预防指南37/43人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术1、基本预防办法和物理预防办法2、药品预防手术前12小时内不再使用低分子肝素,术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给予常规剂量二分之一,次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)开始应用。利伐沙班10mg,口服,术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时)开始使用。不提议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐,也不提议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险全髋或全膝关节置换患者,提议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采取药品联合预防。血栓预防指南38/43髋部周围骨折手术1、基本预防办法和物理预防办法2、药品预防伤后12小时内开始手术者(1)术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4~6小时给予常规剂量二分之一,次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5mg,术后6~24小时皮

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论