高血压治疗的新认识和展望

高血压治疗的新认识和展望第1页，共44页，2023年，2月20日，星期二内容

高血压降压目标高血压治疗新认识联合治疗降压药物再评价展望第2页，共44页，2023年，2月20日，星期二一、高血压降压目标什么是理想的血压水平？迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的第3页，共44页，2023年，2月20日，星期二二、高血压治疗新认识综合评价和控制多重心血管危险因素高血压综合征不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大原因——单纯降压不能完全保护靶器官，患者同时存在多重心血管危险因素第4页，共44页，2023年，2月20日，星期二

成人中的血压分类类型血压（mmHg）理想＜120/80

正常＜130/85

正常高值SBP130~139DBP85~89

高血压

1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

第5页，共44页，2023年，2月20日，星期二NCEPATPⅢ：TheMetabolicSyndrome危险因素上限腰围男＞102cm(＞40inches)

女＞88cm(＞35inches)甘油三脂≥1.7mmol/L(150mg/dl)HDL—C

男＜1.0mmol/L(＜40mg/dl)

女＜1.3mmol/L(＜50mg/dl)血压≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L)有三个以上危险因素，代谢综合征即可诊断第6页，共44页，2023年，2月20日，星期二

代谢综合征国际卫生组织（WHO）还包括空腹胰岛素水平、微量蛋白尿根据美国的资料，人群中22％有代谢综合征根据上海的资料，人群中3.6％有代谢综合征第7页，共44页，2023年，2月20日，星期二高血压综合征的危险因素1、动脉顺应性下降2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常4、胰岛素代谢异常5、神经内分泌功能紊乱6、肾功能变化7、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子）8、左室肥厚、功能失调9、加速动脉粥样硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）第8页，共44页，2023年，2月20日，星期二

高血压综合征的其他重要组成部分

心率增快伴IR

高尿酸血症

OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）第9页，共44页，2023年，2月20日，星期二

心率增快与胰岛素抵抗（IR）相关

HR交感神经张力

Beta受体Alpha受体

效应增性作用血管收缩

快缩肌纤维血流量减少

肌内葡萄糖摄入

IR脂代谢异常第10页，共44页，2023年，2月20日，星期二心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率第11页，共44页，2023年，2月20日，星期二理想的心率目标理想的心率

55～65次/分如能耐受更低则更好第12页，共44页，2023年，2月20日，星期二

高血压患者中高尿酸血症发生的机制

GFR重吸收肾小管分泌

乳酸盐酮症血容量（利尿剂）

双氢克尿塞吲哒帕胺

尿酸排泄第13页，共44页，2023年，2月20日，星期二生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在≤30ml/d(女性和低体重者≤15ml)戒烟第14页，共44页，2023年，2月20日，星期二

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整＋药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素≥1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整＋药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整＋药物治疗≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗第15页，共44页，2023年，2月20日，星期二三、联合治疗打破主要的血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：

ACEI、ARB第16页，共44页，2023年，2月20日，星期二高血压联合治疗的原理

干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用第17页，共44页，2023年，2月20日，星期二联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小第18页，共44页，2023年，2月20日，星期二联合治疗的优点有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用——效应关系第19页，共44页，2023年，2月20日，星期二联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和β－B、ARB和β－B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用第20页，共44页，2023年，2月20日，星期二为什么ACEI与β—B、ARB与β－B不宜联合？血管紧张素

NEβ受体肾、心脏血管中肾素交感神经纤维AngⅠ

突触前AT1受体ACE非ACE

AngⅡ第21页，共44页，2023年，2月20日，星期二有效的药物联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳第22页，共44页，2023年，2月20日，星期二合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿第23页，共44页，2023年，2月20日，星期二对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价基于近年一些临床试验结果，此建议是否需要改变？近三年的一些临床试验发表了几项不同抗高血压药物随机化发病率/死亡率预后研究报告，具体内容如下：第24页，共44页，2023年，2月20日，星期二大型临床试验对降压药物的评价降压药物临床试验评价利尿剂STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降降低发病率/死亡率与其他药物一样有效

β阻滞剂同上

ACEISTOP2、FACET、ABCD服用ACEI的老人和DM患者发生MI与HF发作少于服用CCB者

CCBINSIGHT、NORDIL－非二氢吡啶CCB

与利尿剂两者总血管事件相似

ARBLIFE－氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低

25％，逆转LVH也比后者好；

PRIME－依贝沙坦比氨氯地平更能缓解

DM肾脏病变恶化和ESRD发展第25页，共44页，2023年，2月20日，星期二四、对六类降压药物的再评价第26页，共44页，2023年，2月20日，星期二1、利尿剂ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用利尿剂作为二线药物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。第27页，共44页，2023年，2月20日，星期二2、β-B利尿剂和β－B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效

CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率第28页，共44页，2023年，2月20日，星期二β阻滞剂特别适用范围β阻滞剂对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防;心肌梗死后的二级预防;降低心律不齐的发生率伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者高动力性高血压第29页，共44页，2023年，2月20日，星期二3、α－BWHO/ISH2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是α－B又是脑干5－TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中第30页，共44页，2023年，2月20日，星期二

4、CCB过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Syst－china、Syst－Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与β－BALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结第31页，共44页，2023年，2月20日，星期二中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，Syst—China中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、β-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一第32页，共44页，2023年，2月20日，星期二ACEI&ARBACEI目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后第33页，共44页，2023年，2月20日，星期二大型临床试验结果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利预防卒中再发有良好疗效雷米普利可以预防心血管疾病事件ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率赖诺普利10mg~40mg/day在治疗CHF、联合CVD、Stroke方面不如利尿剂第34页，共44页，2023年，2月20日，星期二ARBARB有许多优点阻滞AngⅡ不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验（LIFE、RENAAL、PRIME）证明有显著靶器官的保护作用ACEI和ARB联合应用是合理的（ONTARGET试验）第35页，共44页，2023年，2月20日，星期二ACEI和ARB的比较ARBACEI

完全阻断生成的AngⅡ只阻滞ACE途径生成与受体结合的AgⅡ

只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不影响K－K系统加强K－K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸第36页，共44页，2023年，2月20日，星期二ONTARGET试验入选23400例高危患者，研究雷米普利、替米沙坦以及两药联合对心脑血管事件的影响期待二者联用为心血管治疗带来新的希望第37页，共44页，2023年，2月20日，星期二初始药物治疗和药物联合应用

1.初始药物治疗原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则

WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB第38页，共44页，2023年，2月20日，星期二试验结果JNCVI病人的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β－B，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物仍然适合于无并发症高血压的初始初始治疗，并能显著降低病人的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂

Stop2、CAPPUKPDS、ANBP2ACEI药物作为初始药物治疗老年期高血压特别是男性患者（男性的心血管危险因素高于女性）的效果优于利尿剂，虽然两者在降低BP的水平方面很接近（二组病人BP均下降26/12mmHg）

PreventionofESRDduetotyp