骨质疏松的对症处理

骨质疏松的对症处理第1页，共57页，2023年，2月20日，星期三诊断标准脆性骨折骨密度测定：骨矿密度（BoneMineralDensity，BMD）

最佳定量指标：诊断骨质疏松、预测骨折风险、检测自然病程、评价药物干预效果局限性：骨密度仅能反映70%的骨强度。

超声、影像学诊断标准：

骨质疏松－2.5骨量减少－1.0正常骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大第2页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的症状表现浑身酸痛：腰背、关节、大腿容易骨折身材变矮，驼背。第3页，共57页，2023年，2月20日，星期三疼痛疼痛是OP的主要症状，可为全身性，有的仅表现为背痛及腰痛，有时累及下肢。易与腰肌劳损、腰突症、脊柱肿瘤、椎管内占位、腰椎不稳、椎管狭窄症等相混淆。第4页，共57页，2023年，2月20日，星期三OP疼痛特点腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加剧或活动受限，严重时翻身等均有困难。夜间痛明显，易早醒。神经症状较轻。影像学上驼背、椎体楔形变。多见于老年女性。NSAIDs不佳。第5页，共57页，2023年，2月20日，星期三OP疼痛的机制三个阶段：脱钙引起的酸痛

骨折引起的局限性剧痛

趋应力性增生压迫神经根引发的放射性疼痛第6页，共57页，2023年，2月20日，星期三OP疼痛的处理根本的治疗措施：提高骨强度慢第7页，共57页，2023年，2月20日，星期三药物治疗降钙素：有抑制破骨细胞和刺激阿片类受体双重作用，有效缓解疼痛症状。双膦酸类：抑制破骨细胞、降低骨转换。雌激素类：仅限于绝经后妇女。抑制骨转换、阻止骨丢失。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于女性，不作用于乳房与子宫内膜，较安全。促进骨形成药物：甲状旁腺激素（PTH），适用于严重骨质疏松者。活性维生素D：基础药物。促进钙吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。第8页，共57页，2023年，2月20日，星期三降钙素的生理作用重要的神经递质抑制骨吸收调节血钙增加无机盐的排泄第9页，共57页，2023年，2月20日，星期三降钙素与脑内受体结合快速解除骨痛动物研究:将大鼠脑内容物取出，分成3部分，分别包含中部丘脑、下丘脑和脑干，用同位素标记过的降钙素与不同部位结合，发现：神经中枢的特异性降钙素受体主要分布在控制疼痛的下丘脑区域，降钙素可以迅速与这些受体相结合，起到快速止痛的作用FischerJA,etal.Characterizationandregionaldistributionofcalcitoninbindingsitesintheratbrain.LifeSciences.1981;29:663-671AzriaM,etal.Possiblemechnismsoftheanalgesicactionfocalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s第10页，共57页，2023年，2月20日，星期三对于疼痛明显的骨质疏松性患者

在治疗的初始阶段优先考虑降钙素50IU肌注qd。7-10d50IU肌注qod2-4W50IU肌注BiW6-8W辅助活性维生素D及钙剂加用NSAIDs第11页，共57页，2023年，2月20日，星期三外科治疗经皮穿刺椎体成形术第12页，共57页，2023年，2月20日，星期三可以立即缓解疼痛增加椎体高度与硬度改善生活质量创伤很小PVP法第13页，共57页，2023年，2月20日，星期三迅速解除疼痛增加了骨强度，减少微骨折的发生。固化热释放，烧灼微细痛神经纤维。阻断痛觉第14页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松的最大危害骨折第15页，共57页，2023年，2月20日，星期三SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丢失10%骨密度的丢失骨小梁变细水平骨小梁的丧失20%强度降低70%强度降低骨微结构的重要性正常的骨小梁正常骨骨质疏松骨第16页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨折常见部位椎体骨折股骨粗隆骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折股骨远端、胫骨近端等第17页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨质疏松性骨折的药物治疗

鲑鱼降钙素一、预防骨折抑制骨吸收、降低骨转换、有效提高骨强度有效降低骨折风险第18页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%36％鲑鱼降钙素显著降低椎体再发骨折风险第19页，共57页，2023年，2月20日，星期三二、围手术期应用镇痛鲑鱼降钙素迅速恢复患者活动能力快速有效解除骨痛减少止痛药用量第20页，共57页，2023年，2月20日，星期三（周）手术-50-40-30-20-1001020304050012***密盖息*P<0.01**P<0.05对照组TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40密盖息有效抑制骨吸收24小时尿钙变化（％）密盖息组患者尿钙水平显著降低第21页，共57页，2023年，2月20日，星期三促进成骨细胞增殖田庆显，黄公怡。骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床。2004年9月第3卷第3期密盖息80mIU/ml密盖息40mIU/ml对照组吸光度***#****#**#与对照组相比，*P<0.05，**P<0.01本试验组比较，#P<0.05第22页，共57页，2023年，2月20日，星期三有益于骨折愈合HuuskoTM,KarppiPetal.CalcifTissueInt.2002Dec;71(6):478-84.Epub2002Oct0102030405060708090100密盖息组(n=52)安慰剂组(n=47)P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）第23页，共57页，2023年，2月20日，星期三外科治疗—椎体骨折手术减压，酌情选用内固定微创成型术：

PVP（verticalplasty）：单纯填充

PKP（kypoplasty）：恢复高度，填充容易

SKY成型器：定量扩张、定量填充、定量修复重建第24页，共57页，2023年，2月20日，星期三第25页，共57页，2023年，2月20日，星期三第26页，共57页，2023年，2月20日，星期三肱骨近端骨折第27页，共57页，2023年，2月20日，星期三股骨近端骨折第28页，共57页，2023年，2月20日，星期三桡骨远端骨折第29页，共57页，2023年，2月20日，星期三第30页，共57页，2023年，2月20日，星期三废用性及制动性骨质疏松症

DISUSEANDIMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS第31页，共57页，2023年，2月20日，星期三？第32页，共57页，2023年，2月20日，星期三病因应力刺激减少或消失运动丧失+失重状态营养不良要素营养+神经营养第33页，共57页，2023年，2月20日，星期三哪些人发生废用性骨质疏松骨失去应力的刺激运动系统损伤或病损神经系统损伤或病损静息或失重状态脊髓损伤偏瘫脊髓灰质炎及其后遗症骨折长期卧床太空飞行第34页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨生物力学调控系统

（TheMechanostatofBoneBiomechanics）骨量的增减取决于外力的幅度和敏感性（阈值）骨重建阈值

<200µ，骨组织处于废用状态，现有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信号指令，促使骨重建激活频率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨单位骨量平衡（B.BMU)为负,总骨量减少第35页，共57页，2023年，2月20日，星期三手术或骨折后较长时间的制动急性制动后每周骨丢失约占骨总量1％，相当于正常一个人一年的“生理性骨丢失量”急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150~200mg的速度丢失骨钙KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35制动第36页，共57页，2023年，2月20日，星期三长期卧床卧床17周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部BMD稍增加卧床第1、2、3个月，跟骨骨矿分别丢失2.6%、7.0%和11.2%,个别达40%第37页，共57页，2023年，2月20日，星期三

瘫痪

脊髓损伤后，第3、4、16个月股骨近端骨丢失分别为对照的22%、27%和37%脑血管疾患偏瘫病人从发病至2月，OP发生率为6.7%；3～6月为46.9%；第38页，共57页，2023年，2月20日，星期三骨折OP发病高危阶段为伤后4～6月腕部伤后固定5周，尺、桡骨骨密度↓2.4%～4%，持续到恢复训练后4周髋部伤后最初4～6月骨丢失2%/d,以后1%/d第39页，共57页，2023年，2月20日，星期三太空飞行131～312d后，股骨颈和大转子骨矿分别↓5.0%±2.2%和9.1%±2.8%366天后，第1～3腰椎骨矿分别↓8%、10%、12%第40页，共57页，2023年，2月20日，星期三失重与骨组织失重时，体液向躯体上部和头部转移血流改变通过骨内膜血管和骨膜淋巴系统的压差影响组织液流动、剪切应力及骨骼负重应力骨细胞对流体切变应力通过旁/自分泌调整骨重建使骨吸收大于骨形成。第41页，共57页，2023年，2月20日，星期三废用性及制动性骨质疏松主要发生在松质骨负重骨下肢，特别是末端年轻老年，青少年6个月达50%制动期限、方式及程度

第42页，共57页，2023年，2月20日，星期三废用性骨质疏松的防治第43页，共57页，2023年，2月20日，星期三卧床体位运动锻炼物理治疗药物治疗第44页，共57页，2023年，2月20日，星期三卧床体位宜半坐位，保持头高足低，避免体液向头部和躯体上部转移勤翻身，防止压疮第45页，共57页，2023年，2月20日，星期三体育锻炼治疗机制力学刺激诱导体液流动，对成骨细胞和破骨细胞产生刺激作用应力刺激产生负压电位，易于结合阳性钙离子，促进骨形成骨血流量↑，促进骨骼肌循环通过神经及内分泌调节，影响钙平衡提高组织营养第46页，共57页，2023年，2月20日，星期三体育锻炼原则尽早进行循序渐进主动运动缩小固定范围及时间，对非损伤部位尽可能进行力所能及的运动根据个体情况适当制订锻炼方法对原发病积极治疗第47页，共57页，2023年，2月20日，星期三体育锻炼方法主动锻炼等长及等张肌力受缩关节活动度训练站立、步行被动锻炼：适用于瘫痪及偏瘫病人第48页，共57页，2023年，2月20日，星期三物理治疗电刺激：低电压高频率有效脉冲电磁场水疗温热疗法生物反馈疗法第49页，共57页，2023年，2月20日，星期三药物治疗降钙素（密盖息针剂及鼻喷剂）双膦酸盐etidronate、clodronatealendronate、risedronate等钙剂及维生素D中药第50页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素

安慰剂尿HOP/Cr比值鲑鱼降钙素可以有效减少羟脯氨酸的排泄，以防止卧床期间的骨丢失G.P.Lyritisetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4*P≤0.01**p≤0.001(与基线相比)N=100鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收00.0050.0100.0150.0200.0250.0300728***天第51页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收H.E.VanDerWieletal.,JournalofBoneandMineralResearch1993,Vol.8,p.1459-1465与基线相比HOP/Cr比值增加百分率（％）天N=32*P=0.01(各组间比较)012243648602471017鲑鱼降钙素安慰剂*****第52页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收H.E.VanDerWieletal.,JournalofBoneandMineralResearch1993,Vol.8,p.1459-1465与基线相比Ca/Cr比值增加百分率（％）天N=32*P=0.04（各组间比较）-200204060801001201402471017鲑鱼降钙素安慰剂*****第53页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素安慰剂-50-40-30-20-10010基线36912尿NTX/Cr变化百分比（％）月鲑鱼降钙素有效降低骨吸收*P<0.05#P<0.01

¶P<0.001

§P<0.0005*#

#¶§¶§TrovasGPetal.JBoneMinerRes.2002Mar;17(3):521-7鲑鱼降钙素治疗组尿NTX/Cr比值迅速、显著持续降低第54页，共57页，2023年，2月20日，星期三鲑鱼降钙素安慰剂-60-50-40-3