骨与关节结核

骨与关节结核第1页，共40页，2023年，2月20日，星期二骨与关节结核（boneandjointtuberculosis）是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。我国是全球结核病高发国家之一。骨与关节结核在我国好发于儿童与青少年，30岁以下的病人占80%。骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核。脊柱结核最多见，约占50％，膝关节结核和髋关节结核各占约15％。结核分枝杆菌→血循环→骨与关节(潜伏)→发病。骨与关节结核第一节概述第2页，共40页，2023年，2月20日，星期二病理单纯性滑膜结核全关节滑膜结核病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面。若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，导致关节完全毁损。骨与关节结核第3页，共40页，2023年，2月20日，星期二(一)单纯骨结核(二)由骨结核引起的全关节结核(三)单纯骨结核穿破皮肤形成窦道(1)单纯滑膜结核(2)由滑膜结核引起的全关节结核(3)全关节结核穿破皮肤形成窦道骨关节结核临床病理发展示意图(原)原发病灶骨与关节结核第4页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现起病多缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）。儿童起病可急骤。病变部位→多单发，可有多发，但对称性十分罕见。早期浅表关节检查可有压痛伴肿胀、积液，半屈→晚期出现肌肉萎缩、梭形肿胀。骨与关节结核第5页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现寒性脓肿（冷脓肿）形成混合感染脊柱结核寒性脓肿、肉芽组织、死骨，压迫→神经功能障碍→截瘫病理性脱位、骨折后遗症：①关节纤维性强直，②关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体不等长。

骨与关节结核第6页，共40页，2023年，2月20日，星期二检查实验室检查骨与关节结核轻度贫血、白细胞（WBC）正常或↑、血沉（ESR）↑（是检测病变是否静止和有无复发的重要指标）。C反应蛋白（CRP）与炎症反应程度相关，故CRP亦可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。结核菌素试验（PPD）阳性：儿童<1岁可作为诊断依据。结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标。其他检测手段：涂片查找抗酸杆菌、血清抗结核抗体检测、结核分枝杆菌DNA检测等。第7页，共40页，2023年，2月20日，星期二病理检查骨与关节结核病理学检查见到典型结核结节和结核性肉芽肿，及通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。

第8页，共40页，2023年，2月20日，星期二影像学检查骨与关节结核①X线检查6-8周后才有改变。②CT对死骨、寒性脓肿有独特优点。③MRI有助于早期诊断。还可以观察有无脊髓受压和变性。对鉴别诊断有重要价值。

④B超可探查深部寒性脓肿的位置和大小。⑤关节镜检查对滑膜结核有诊断意义。第9页，共40页，2023年，2月20日，星期二治疗全身治疗骨与关节结核⒈支持疗法⒉抗结核药物治疗（1）原则：①早期；②联合；③适量；④规律；⑤全程（2）常用一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）

（3）方案：主张联合用药。可采用下述治疗方案：

①2HRZS（E）/10HRE，即强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共2个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共10个月；②3HRZS（E）/9HRE，即强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（或乙胺丁醇）每日1次，共3个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共9个月。第10页，共40页，2023年，2月20日，星期二⒈局部制动⒉局部注射：异烟肼100~200mg1~2次/周。⒊手术治疗：⑴脓肿切开引流⑵病灶清除术4.其他手术治疗：⑴关节融合；（2）截骨术；（3）关节成形术；（4）脊柱融合固定术；（5）脊柱畸形矫正术局部治疗骨与关节结核第11页，共40页，2023年，2月20日，星期二脊柱结核占骨与关节结核的首位。多为椎体结核，约占99%。腰椎结核发病最高→胸椎→颈椎。第二节脊柱结核一、脊柱结核骨与关节结核第12页，共40页，2023年，2月20日，星期二病理多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙狭窄。中心型椎体结核边缘型椎体结核骨与关节结核第13页，共40页，2023年，2月20日，星期二脊柱结核病理示意图骨与关节结核第14页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现起病缓慢，结核中毒症状。疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等姿势异常，脊柱活动受限脊柱后凸畸形、压痛和叩痛拾物试验（+）、生理前凸消失寒性脓肿骨与关节结核第15页，共40页，2023年，2月20日，星期二幼儿脊柱活动测验法示意图检查骨与关节结核第16页，共40页，2023年，2月20日，星期二普通X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，显示椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。影像学检查骨与关节结核第17页，共40页，2023年，2月20日，星期二脊柱结核X线表现为骨质破坏和椎间隙狭窄骨与关节结核第18页，共40页，2023年，2月20日，星期二脊柱结核CT表现：死骨和腰大肌脓肿骨与关节结核第19页，共40页，2023年，2月20日，星期二治疗1、支持疗法2、抗结核药物治疗全身治疗局部治疗1、矫形治疗2、脓肿穿刺或引流3、窦道换药4、手术治疗骨与关节结核第20页，共40页，2023年，2月20日，星期二二、脊柱结核并发截瘫

脊柱结核中截瘫的发生率约在10％左右。胸椎结核发生截瘫最多见。脊椎附件结核少见。骨与关节结核第21页，共40页，2023年，2月20日，星期二发病机制早期瘫痪迟发性瘫痪由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫，及时手术清除致压物减压效果良好。主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，或者椎体病理性脱位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓遭受压迫或磨损而导致纤维变性，引起截瘫，可称为骨病变静止型截瘫。骨与关节结核第22页，共40页，2023年，2月20日，星期二脊柱结核病变压迫脊髓骨病静止性截瘫骨与关节结核第23页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现初始表现为背部疼痛和病变节段束带感。瘫痪发生的过程是最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。植物神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。骨与关节结核第24页，共40页，2023年，2月20日，星期二治疗手术治疗骨与关节结核脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗。通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨。根据病人情况选择前路手术、后路手术、前后路联合手术或分期手术等。一般不采用单纯椎板减压术。

第25页，共40页，2023年，2月20日，星期二髋关节结核占全身关节结核发病率的第三位。儿童多见单侧居多第三节髋关节结核骨与关节结核第26页，共40页，2023年，2月20日，星期二病理单纯性滑膜结核多见。好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分。可形成臀部脓肿或盆腔内脓肿。骨与关节结核第27页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现起病慢，结核中毒症状；单关节疼痛→加重（可膝部疼痛）→跛行；脓肿表现，窦道；股骨头破坏明显时出现病理性脱位；患肢畸形；髋关节强直与下肢不等长最为常见。骨与关节结核第28页，共40页，2023年，2月20日，星期二检查(1)为阴性(2)为阳性“4”字试验骨与关节结核第29页，共40页，2023年，2月20日，星期二检查(1)为阴性(2)为阳性托马斯(Thomas)征阳性骨与关节结核第30页，共40页，2023年，2月20日，星期二X线示局限性骨质疏松、关节囊肿胀→关节间隙变窄、边缘骨破坏→空洞、死骨→股骨头消失、脱位。CT和MRI能显示积液、微小骨破坏病灶。影像学检查骨与关节结核第31页，共40页，2023年，2月20日，星期二髋关节结核普通X线片及MRI影像骨与关节结核第32页，共40页，2023年，2月20日，星期二治疗全身治疗1、全身支持治疗2、药物治疗3、牵引4、手术治疗

骨与关节结核第33页，共40页，2023年，2月20日，星期二占全身骨关节结核的第二位。儿童和青少年多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。第四节膝关节结核骨与关节结核第34页，共40页，2023年，2月20日，星期二病理多以滑膜结核出现。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。边缘性骨侵蚀，潜行发展可形成全关节结核。寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。病理性半脱位或脱位。膝关节纤维性强直，伴有屈曲挛缩。骨与关节结核第35页，共40页，2023年，2月20日，星期二临床表现起病慢，结核中毒症状；膝关节疼痛、肿胀→屈曲畸形；浮髌试验（+）；血沉增高；寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道；病理性脱位。骨与关节结核第36页，共40页，2023年，2月20日，星期二X线：肿胀、骨质疏松→间隙变窄、边缘骨蚀→关节脱位、强直。关节镜检查：关节液培养和组织活检、滑膜切除影像学检查检查骨与关节结核第37页，共40页，2023年，2月20日，星期二膝关节结核