卵巢过度刺激综合征演示课件

病例分享患者女，22岁，以“腹胀渐进性加重1周〞为主诉入院。既往史、个人史无特殊。月经史：14岁3/30－90天，量中，无痛经，，白带不多，无异味。曾因月经不规律于当地医院行调经治疗。婚育史：未婚，0-0-0-0，否认性生活史。临床表现：患者1周前无明显诱因下出现腹胀，伴食欲减退，无腹痛、无阴道出血等其他不适，就诊当地查B超提示双侧卵巢混合性肿瘤，伴胸水、腹水，为进一步诊治，就诊于我院，查胸片：“双侧胸腔积液〞，B超提示：“子宫大小测值正常，肌层回声均匀，内膜厚约8mm。双侧卵巢显示不清，双附件区均可见混合回声区，大小分别约63mm×41mm〔右〕、62mm×45mm〔左〕，边界清，内可见无回声区，实质局部可见较丰富血流信号。子宫直肠窝可见深约41mm无回声区。右髂窝液性暗区，最大深度约34mm；右髂窝液性暗区，最大深度约31mm。肝肾隐窝、脾肾隐窝、胸腔均可见液性暗区〞。患者无不规那么阴道出血，无白带增多，无阴道排液及异味，无下腹痛，无腹泻、便秘，无腰酸，无尿频、尿急、尿痛，无排尿及排便困难，无头晕、乏力，无发热，无消瘦等。今为进一步治疗，门诊以“盆腔包块：卵巢肿瘤？〞收入院。发病以来，体重增加6Kg。病例分享入院查体：体温：36.4℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：115/64mmHg，神清，心肺无异常，腹部膨隆呈蛙腹，无疤痕、静脉曲张，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。专科检查：外阴：阴毛分布正常。肛查：宫颈后上方可触及一包块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。辅助检查：〔我院〕胸片：双侧胸腔积液。〔我院〕B超：子宫大小测值正常，肌层回声均匀，内膜厚约8mm。双侧卵巢显示不清，双附件区均可见混合回声区，大小分别约63mm×41mm〔右〕、62mm×45mm〔左〕，边界清，内可见无回声区，实质局部可见较丰富血流信号。子宫直肠窝可见深约41mm无回声区。右髂窝液性暗区，最大深度约34mm；右髂窝液性暗区，最大深度约31mm。肝肾隐窝、脾肾隐窝、胸腔均可见液性暗区。〔我院〕心电图：1.窦性心律2.正常心电图。入院诊断：1.盆腔包块性质待查：双侧卵巢肿瘤？2.胸水待查3.腹水待查。辅助检查血常规检查：红细胞压积％、血红蛋白121g/l、中性粒细胞比值75.7%、血小板计数178×10^9/L、白细胞计数11.45×10^9/L。ABO血型鉴定〔正反定型〕A型、Rh(C)血型鉴定阳性、Rh(D)血型鉴定阳性、Rh(E)血型鉴定阴性。凝血四项：纤维蛋白原，余正常。生化全套：白蛋白、碱性磷酸酶、二氧化碳、糖、总蛋白、尿酸，余正常。。甲功：正常。乙肝两对半定量：乙肝核心抗体阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝外表抗体阳性，余阴性。HCV、HIV、RPR：阴性。肿瘤标志物：，余正常。2021.10.23腹水常规：李凡他试验阳性、白细胞数146.00×10^6/L。腹水肿瘤标志物：甲胎蛋白、糖基抗原125：、糖基抗原199：、癌胚抗原。腹水生化：腺苷脱氨酶、氯、糖、乳酸脱氢酶、总蛋白。腹水涂片：查见高度异型细胞，建议再送检。腹水细菌培养未见细菌生长。辅助检查磁共振：子宫呈前倾前屈位，外形、大小正常，约，T2WI上肌层、结合带及内膜信号无明显异常，内膜厚薄均匀，约2mm。宫颈及阴道壁未见明显异常。双侧卵巢增大，边缘光滑，左侧约，右侧约，其内信号不均匀，可见较厚分隔及囊变，T2呈等高信号，T1WI呈低信号，期内可见斑片状高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描可见分隔样明显强化。膀胱外形正常，壁无明显增厚及异常信号。盆腔内未见明显异常肿大淋巴结。盆腔内可见积液征像。诊断：双侧卵巢占位，考虑卵巢癌。电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎。电子肠镜：结肠粘膜未见明显异常。超声：1、腹、盆腔中量积液。2、双侧胸腔中量积液。3、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱未见明显异常声像图。4、双输尿管上段未见扩张。病情变化2021.10.27月经来潮，患者自诉腹胀较前明显缓解。2021.10.29超声：LOV：34mm×23mm；ROV：38mm×24mm子宫大小测值正常，肌层回声均匀，内膜厚约4mm。双侧卵巢可见，大小正常，双附件区未见明显异常回声。左髂窝液性暗区，最大深度约16mm。盆腔见深约23mm无回声区。诊断：腹盆腔少量积液。子宫、双附件区未见明显异常声像图。病史补充患者既往因月经不调于当地医院行调经治疗，末次月经：，10月1日起服用“克罗米芬〞50mg，qd，服用5天，配伍雌激素＋孕激素治疗。考虑卵巢过度刺激综合征可能性大。卵巢过度刺激综合征OHSS综合征概述OHSS是指卵巢在过度的性腺激素刺激下，因卵巢形态改变及产生过多的卵巢激素或激素前体所致的一种综合性病症。OHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发症,是一种医源性疾病，可危及生命。总体发生率约占接受促排卵患者的20%。OHSS特征及病理生理改变特征卵巢体积增大毛细血管通透性增加病理生理改变体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成血液浓缩，电解质紊乱肝肾功能受损及血栓形成，继续开展甚至可危及生命OHSS的病理生理与发病机制多个卵泡的生长雌激素水平过高激发体内的一系列反响毛细血管通透性增加水分向血管外渗出形成腹水、胸水血管内的水分丧失，造成血液浓缩器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命OHSS发病机制一些公认的理论肾素-血管紧张素-醛固酮系统1血管内皮生长因子2前列腺素31133血管通透因子4OHSS的病理生理OHSSE2↑、PG↑、PRL↑卵巢髓质↑，组织胺↑卵巢增大扭转破裂血管渗透性↑胸水↑、腹水↑低血容量水、钠吸收↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活低血压休克少尿、氮质血症、高血钾、酸中毒肾灌注不足血粘度↑，高凝血液浓缩血栓、DICR-A-A-S系统

卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。血管内皮生长因子血管内皮生长因子〔VEGF〕是导致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。前列腺素促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。诊断

临床表现发病时间在hCG注射后3-10天妊娠那么出现于hCG注射后12-17天此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚临床表现主诉恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿体检胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭临床表现实验室检查血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损超声检查卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等临床上较常用的分类轻度主诉病症加卵巢体积增大至5cm发生率为8-23%。中度轻度病症加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm发生率为1-6%。重度中度病症加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损发生率为0.2-1.8%。极重度危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症预防与治疗

预防目前缺乏针对性强的有效的治疗方法，预防远较治疗更为重要。预防措施(1)辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如年龄较轻体形瘦小有PCOS表现的患者对存在高危因素的患者应当减少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心高危因素高危因素年龄轻体重指数低既往病史PCOS最主要诱因高E2水平超声表现预防措施(2)在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况卵巢大小血E2水平重视患者的主诉和体征及时调整Gn用量预防措施(3)如果血E2>4000pg/ml或双侧卵巢小卵泡数目>20个双侧卵巢径线≥5cm患者有明显主诉病症时应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施取消周期减少hCG用量不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)取卵时抽吸所有卵泡受精后胚胎冷冻不移植caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG移植手术后不采用hCG进行黄体支持预防措施(4)白蛋白和免疫球蛋白预防性治疗有利于保持胶体渗透压，降低游离E2及一些有害因子水平治疗治疗目的OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退治疗目的提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，防止发生更严重的并发症。治疗原那么一旦诊断OHSS，须及时治疗，治疗以支持治疗为主。目的在于最大程度改善病症，防止严重并发症发生。因OHSS有自限性，在2周内可自行好转，故可根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗方法。轻度OHSS：被认为在排卵中不可防止，患者可无过多不适，可不予处理。中度OHSS：可在门诊观察休息，并嘱其多饮水，监测体重，液体出入量。重度OHSS：应住院治疗。治疗〔1〕轻度者无需特殊治疗嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息防止剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血指导患者自我监护治疗〔2〕中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗一般治疗每日记录24h出入量、测腹围、体重B超观察胸腹水情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况尤其HCT与OHSS的轻重程度相关，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影响肾小球滤过率，以及有无血栓形成倾向。治疗〔1〕重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予低分子右旋糖苷扩容血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h治疗〔2〕必要时胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水腹腔穿刺放腹水的本卷须知腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺治疗〔3〕肝素应用血液高凝状态时可用肝素5000IU2次/日，预防血栓形成糖皮质激素应用强的松