定点医疗机构医疗服务协议学习培训

定点医疗机构医疗服务协议学习培训第一页，共33页。我院应履行的义务（一）规范内部管理，建立健全医保管理服务部门，由一名机构领导分管医保工作，配备专(兼)职管理人员，有条件的应设立医保办公室，配合甲方做好医保管理工作。（二）规范财务管理，对参保人的医疗费用要单独建帐，并按要求向甲方及时、准确提供审核医疗费用所需的诊疗资料及帐目清单，合规收费。（三）规范信息管理，向甲方提供与医保有关的资料，即时传输医疗服务和参保人就医购药等相关信息，保证资料和信息的真实、准确、完整、可溯。（四）规范医保医师管理，加强医务人员医疗服务行为的监管，确保医务人员及时、全面、准确掌握医保政策，依规提供医疗服务。第二页，共33页。我院应履行的义务（五）规范参保人就医购药行为管理，做好参保人持卡就医的权利、义务及其责任的告知，与甲方共同做好医保反欺诈工作。（六）及时将受到其他行政部门处罚的情况告知甲方。（七）协议履行期间，乙方变更名称、执业地址、法人代表的，应在变更后一个月内提供相关证明材料报甲方办理相关手续。变更所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、科室、病区、床位数、银行结算账户、联系方式、分管领导、医保管理部门负责人、信息管理部门负责人及相关工作人员等信息的，应及时报甲方备案。第三页，共33页。我院应履行的义务

甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务，采取多种方式向社会开展医保政策宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂符合甲方规定样式的定点医疗机构标牌，公布咨询举报投诉电话12345，公开就医结算流程及医疗服务内容等。乙方不得进行或授意、允许他人以宣传的形式发布有关医疗、生育保险广告，不得以医保定点名义从事商业广告、免费促销等活动，诱导医疗消费。第四页，共33页。诊疗服务第十三条乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。第十四条参保人凭社会保障卡就医及结算时（包括挂号、收费、出入院、转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验；收治参保人住院治疗的，须按甲方要求及时准确填写《珠海市住院患者参保身份核实表》、《珠海市职工生育保险待遇申请表》。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人社会保障卡(或其他就医凭证)。第五页，共33页。第十五条乙方应当按照卫生计生行政部门的要求为参保人就医建立病历。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。门诊处方应至少保存2年，住院病历至少保存15年。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，按规定向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。第六页，共33页。第十六条乙方收治意外伤害参保人，首诊医生应如实记录病人外伤的时间、地点、原因、诊疗经过。收治住院的，需根据以下情况进行申报：（一）属于基本医疗保险支付的，应按规定填写《珠海市基本医疗保险外伤住院待遇申请表》，按甲方审核结果进行结算。（二）不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人。第十七条乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按《广东省基本医疗保险诊疗常规》及《珠海市医疗保险部分疾病轻病住院判断条件》等执行。不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人收入住院治疗。第七页，共33页。乙方应当为符合出院条件的参保人及时办理出院手续，参保人拒绝出院的，乙方应当及时组织院内会诊（需具备副主任医师及以上资格）进行评估，经评估可以出院的，乙方应及时将评估结果告知甲方和参保人或其家属。从评估结果出具的次日起发生的费用，甲方不予支付。非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过5个月的，乙方应及时书面向甲方备案。第八页，共33页。第十八条乙方应制定住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为参保人办理挂床住院，有以下情形之一的视为挂床住院。（一）现场核查（时间重点为每天上午8至12时）参保人不在乙方病区的；（二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的；（三）参保人入院病情与病历记录不符的；（四）未及时完成病历主要诊治记录（如首次病程记录、手术记录等）的；（五）无固定床位收治参保人住院的；（六）根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。第九页，共33页。第十九条乙方应当建立健全转科制度，参保人在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。参保人15日内因同一疾病再次住院的，按一次住院结算费用，但因急诊、疾病发生重大变化需在15天内重新住院的，或恶性肿瘤化疗再次住院的除外。第二十条参保人住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医药机构进行检查治疗（含购药）时，应填写《珠海市基本医疗保险院外检查治疗（购药）申请表》并为参保人办理外检外治手续，否则其医疗费用医保基金不予支付。第十页，共33页。乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。第二十一条乙方应当充分利用参保人在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查。第二十二条乙方应当保证参保人知情同意权。参保人住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗费用，须由参保人个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。第十一页，共33页。第二十三条乙方应加强对市外转诊的管理，按《珠海市基本医疗保险就医管理办法》为参保人办理转诊转院手续。第二十四条乙方应按国家、省和我市医保政策规定，为异地就医参保人提供必要、合理的医疗服务，做好异地就医参保人持卡就医身份核验和异地联网结算工作。确实不能实施联网结算的，应说明原因，并按规范要求提供异地就医报销所需的有关资料。甲方可实施监督检查，乙方应予以配合，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。第十二页，共33页。第二十五条乙方应当严格按照省、市的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本市的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用，甲方不予支付。乙方应当加强医保目录外项目的管理，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人个人负担。药品和治疗项目

第十三页，共33页。第二十六条乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性。甲方可根据管理的需要调查了解上述信息或建立管理系统，乙方应予以配合。第二十七条乙方对参保人用药应当遵循临床用药规范和药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。违反临床用药规范或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第十四页，共33页。第二十八条乙方的院内制剂经相关部门批准及核定价格后，向甲方申请，经甲方核准报市社会保险行政部门备案，并仅限于乙方内部使用，其费用甲方按基本类药品规定予以支付。第二十九条乙方应当按照卫生计生行政部门的要求，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT,MRI等)等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。第三十条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关适用记录。第十五页，共33页。第三十一条乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的新收费项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。第三十二条乙方应当按照卫生计生行政部门处方管理的规范要求开具处方，严禁分解处方。对于门诊特定病种和需长期服用同一类药物的疾病，其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检查、治疗（出院拆线除外）出院。门诊特定病种参保人短期离开本市的，凭甲方出具的备案回执，乙方可根据实际情况开具处方。第十六页，共33页。医疗费用结算第三十三条乙方应当按照省、市医疗服务项目和价格标准等规定进行收费。未经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

乙方为自主定价的医疗机构，对参保人的收费标准不得超出范围或超过本市公立医疗机构的政府最高指导价。第三十四条乙方应按照医保相关规定为参保人即时结算医疗费用。参保人在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人个人承担的费用，乙方应当开具规定的专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人即时结算费用。第十七页，共33页。第三十五条乙方应当在联网结算时准确选择结算项目和疾病转归情况，并在每月10日（节假日顺延）之前将上月联网结算医疗费用向甲方汇总申报，并按规定留存相关资料备查。第三十六条乙方应按病案管理规范录入疾病诊断编码，在每月25日前完成上月出院结算病例的疾病诊断编码等结算资料传输工作，并于次月10日前完成自查、修正工作，此后医院端将不可再自行修改疾病诊断编码。甲方对乙方申报的ICD编码的准确性采取随机抽查的方式进行检查，检查结果作为疾病诊治编码准确率考核清算指标。按乙方年收治住院病例的2%进行抽查，病例检查不少于50份；收治病例不足50人次的，按实际住院病例检查。第十八页，共33页。第三十七条甲方可通过智能审核、人工审核和组织第三方评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合支付规定的，应当及时告知乙方，乙方有异议的，应当在5个工作日之内向甲方反馈。第三十八条甲乙双方应当严格执行本市医保费用结算的有关规定。参保人在乙方发生的医疗费用，甲乙双方按《珠海基本医疗保险结算方式和标准》、《珠海市职工生育保险医疗费用结算标准》执行。第十九页，共33页。医疗服务监管第四十四条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人自费。第四十八条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供必要、合理诊疗服务，不得采用“开单费”等不当激励方式，禁止过度医疗。第二十页，共33页。信息系统第五十四条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统。第五十六条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。第二十一页，共33页。违约责任第七十二条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停拨付等处理:1.未按本协议要求落实管理措施的;2.医疗费用异常增长过快的;3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料的;4.未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的;5.未及时处理参保人投诉和社会监督反映问题的；第二十二页，共33页。6.未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的;7.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书或开具处方的;8.拒绝为符合刷卡条件的参保人刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人办理出院的;9.收费印章与定点医疗机构名称不相符的;10.以医保定点名义从事商业广告和促销活动等诱导医疗消费的;11.不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料的;第二十三页，共33页。12.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的;13.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医保相关数据的;14.其他违反本协议约定的行为。第二十四页，共33页。第七十三条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用等处理，对医保统筹基金已支付的违规费用按2倍予以追回：1.未有效核验参保人就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的;2.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为的;3.发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取等不合理收费的;4.将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，申请医保结算，套取基金支付的;第二十五页，共33页。5.超出《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务;为无医保结算资格的医疗机构提供结算的;6.发生挂床住院、分解住院、低点数病种套高点数病种结算、将不符合入院指征的参保人收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的;7.乙方联网结算的费用未按协议约定的结算方式或结算项目结算的；第二十六页，共33页。8.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，未按临床用药规范和药品说明书使用药品、联合用药等;9.参保人出院带检查、治疗（出院拆线除外）出院的。10.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的;11.要求参保人在住院期间到门诊或另设自付账号交费;12.违反本协议约定造成基金损失的其他行为。第二十七页，共33页。第七十四条乙方在医保医疗服务过程中发生违反本协议约定情形所涉违约费用的，甲方按以下方式计算违约金额，追回的费用在月支付款（或预付款）中扣减，不够扣减的乙方应按规定退缴至医保基金专户。1.发生的违约项目按诊疗项目发生的实际医疗费用予以追回；2.发生冒名顶替住院、重复或分解住院、挂床住院、将不符合入院指征的参保人收治入院、低点数病种套高点数病种结算等违