门静脉高压患者围手术期营养支持循证护理查房

门静脉高压患者围手术期营养支持循证护理查房第1页，共31页，2023年，2月20日，星期二病例汇报体格检查循证护理实践第2页，共31页，2023年，2月20日，星期二病

例

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报第3页，共31页，2023年，2月20日，星期二33床朱自强男58岁2016年5月24日10时00分最近有呕血，黑便，而且感觉四肢乏力，有半年时间了。第4页，共31页，2023年，2月20日，星期二入院时生命体征：入院诊断：体温：36.6，脉搏：58次/分，呼吸：20次/分，体重：62kg血压：120/80mmHg血氧饱和度：99%随机血糖：5.5mol/l1.肝硬化；2.门脉高压：脾大、脾亢。第5页，共31页，2023年，2月20日，星期二体

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查第6页，共31页，2023年，2月20日，星期二第7页，共31页，2023年，2月20日，星期二第8页，共31页，2023年，2月20日，星期二护理诊断疼痛有休克的危险：与消化道出血有关知识缺乏焦虑营养失调：低于机体需要量第9页，共31页，2023年，2月20日，星期二治疗：(1)休息：肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期，一般不强调卧床休息，病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及劳动强度，注意劳逸结合，以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作，以保证有足够的卧床休息及睡眠时间，防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善，促进肝细胞再生修复，减轻肝损害。(2)饮食：由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响，因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养，改善肝脏代谢，增强机体抵抗力，促进肝细胞再生、修复，并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足，富含各种维生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外，还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371～12556(2000～3000卡)。以高糖为主，如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右，尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多，每天30～50g即可。食物以软食为主，应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤，尽量控制辛辣刺激性食物，严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者，可给予静脉补充高营养。第10页，共31页，2023年，2月20日，星期二(3)病因治疗：针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础，应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效，但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒，血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。(4)对症支持治疗：因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者，可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注，给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注，也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)，酌情补充维生素K、B12。(5)护肝、降酶、退黄治疗：种类繁多，除上述各种维生素外，还可选用维丙胺、肝乐、联苯双酯、水飞蓟宾片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、原卟啉钠(护肝片)、肌苷、辅酶A、促肝细胞生长素、苦黄、大黄等制剂进行治疗，疗效差异不大。第11页，共31页，2023年，2月20日，星期二循

证

护

理

实

践第12页，共31页，2023年，2月20日，星期二问题一：营养不良的评定及营养支持的基本指征

（一）循证支持：

1、营养评价指标：病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。

2、营养支持的基本指征：病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：①近期体重下降超过正常体重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③连续7日不能正常进食。④已明确为营养不良。⑤可能产生营养不良或并发症的高危病人。第13页，共31页，2023年，2月20日，星期二（二）应用证据及结果

经上述查证后，我们为患者进行营养状况的评定：评估病史；人体测量

①体重：低于标准体重的15%，提示营养不良。②三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的10%，提示营养不良。第14页，共31页，2023年，2月20日，星期二一问题二：营养支持的目的、合理选择肠外(TPN)或肠内（EN）（一）循证支持：

营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术前、后给予营养支持，可以改善患者的营养状况。提高对于手术的耐受能力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院及患者家庭的负担，提高生活质量。第15页，共31页，2023年，2月20日，星期二（二）应用证据及结果

1.指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的营养丰富的少渣饮食。2.指导其适当运动以增强体质。3.心理护理

患者长期忍受病痛的折磨，首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以求得配合。理解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信心，积极配合治疗。心情舒畅可以增加机体免疫力。鼓励其进食4.支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。一第16页，共31页，2023年，2月20日，星期二一5.合理选择肠外(TPN)或肠内（EN）营养。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。第17页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠内营养的并发症及其防治1.喂养管并发症:①胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内.②十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。2.误吸和吸入性肺炎:因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30°卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量>150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.腹泻和便秘:腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防一第18页，共31页，2023年，2月20日，星期二4.肠道功能紊乱:表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。5.水、电解质失衡:主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。6.血糖异常:包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。

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肠内营养病人的监护

主要包括：①观察生命体征，记录出入量。②定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。③避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内存放，当日用完。④输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。⑤经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。⑥观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。结果：患者营养状况得到改善，结合实验室检查结果评价其营养状况符合手术指征。第20页，共31页，2023年，2月20日，星期二一问题三：术后禁食期间使用全胃肠道营养TPN的营养支持：循证支持：

1、营养液的安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配制；保证配制的营养液在24h内输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。2、合理安排输液速度及输液顺序：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。第21页，共31页，2023年，2月20日，星期二一3、为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。4、全胃肠营养病人的监测①静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。②输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。第22页，共31页，2023年，2月20日，星期二一（二）应用证据及结果

1、正确护理导管2、两条通路同时输注。3、遵医嘱监测出入量、血糖及体温变化。结果：1.与营养支持相关的并发症得到有效预防，2.病人体液得以维持平衡。第23页，共31页，2023年，2月20日，星期二问题四:术后肠蠕动恢复后的营养支持（一）循证支持：1、术后饮食的恢复视手术和病人的具体情况而定，一般术后禁食1-3天，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，逐步递增至全量流质，至5-6天进食半流质，7-9天可过渡到软食，10-12天开始普食。2、进食易消化之品，防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物，以免因频繁更换引流袋而影响生活。一第24页，共31页，2023年，2月20日，星期二护理1.术前护理完善术前检查，准确评价重要脏器功能，尤其是肝脏功能。肝硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝脏合成功能或解毒功能的障碍，可能有营养障碍，表现为低白蛋白血症、低胆固醇血症，高血氨等。针对这些情况我们采用Child-Pugh评分对患者肝功能进行分级，准确评价患者的肝脏功能。同时，进行合理的围术期营养支持，我们的营养支持原则是鼓励肠内营养，以保护肠黏膜屏障，减少内毒素血症的发生;肠外营养采用以葡萄糖为主，以脂肪乳为辅，同时兼顾氨基酸的原则。因为肝脏的脱氨基、转氨基作用减弱，可能引起血氨升高及支链氨基酸/芳香组氨基酸比例失调，故补充氨基酸以支链氨基酸为主，平衡氨基酸为辅的原则[2]。第25页，共31页，2023年，2月20日，星期二2.术后护理1.一般护理术后给予吸氧，3～4L/min，48h内卧床休息，给予床边持续心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，并做好详细记录。同时注意切口敷料渗出情况。麻醉清醒后改为半卧位，有利于引流和呼吸。禁食及卧床期间，加强口腔护理及基础护理。

2.

术后患者的心理护理术后是患者心理问题较集中的阶段，若术后护理不当，患者会产生忧郁、失助自怜的心理反应，使伤口愈合减慢，术后疼痛期延长等。对手术后患者除了更细致的照料外，还应尽最大努力减轻患者的疼痛，这是对患者极大的安慰。

3.疼痛的护理术后疼痛是困扰外科手术患者的一个突出问题[3]。疼痛严重影响患者的情绪和休息，不利于患者的术后恢复。在护理上，我们力求给患者创造一个安静舒适的休息环境，减少各种不良刺激因素和心理压力;教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛;术后48h内应用镇痛泵连续性输入止痛药物，同时教会患者自行控制，即患者自控镇痛(PAC)。第26页，共31页，2023年，2月20日，星期二

4.引流管的护理注意固定好各种引流管，保持各引流管通畅，注意观察腹腔引流管引流液的量、色、性质和胃管内胃液的颜色，警惕腹腔内出血和消化道出血的发生，及时更换引流袋，并记录各管的引流量。如腹腔引流液鲜红，每小时超过100ml，应及时通知医生，根据医生指示加用止血药物或准备行剖腹探查止血。本组患者中有4例术后出现腹腔内大出血，1例经给予止血药物、输血治疗无效，紧急手术开腹止血，出血停止;另2例患者保守治疗后出血停止;1例患者肝功能C级，术中手术区广泛渗血，术后引流管仍有大量出血，因弥漫性血管内凝血功能障碍死亡。本组患者出现消化道再出血5例，均经保守治疗后出血停止。

5.呼吸道和肺部的观察和护理鉴于绝大多数患者施行气管内插管全麻,又加上上腹部手术创伤和切口引起的疼痛,常影响腹式呼吸或胸式呼吸幅度,患者因疼痛不敢咳痰,影响呼吸道分泌物的排出,极易引起肺不张和肺部感染。我们指导患者做深呼吸,协助翻身、拍背，1次/2h，并遵医嘱给予超声雾化吸入，4次/d，以稀释痰液，利于痰液排出。经上述处理后，本组105例患者无肺部感染发生。第27页，共31页，2023年，2月20日，星期二

6.抗凝、溶栓治疗的护理多普勒超声检查发现门静脉血栓形成的患者，经门静脉插管给予抗凝、溶栓治疗[4]。在此过程中，应密切观察患者的意识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，警惕出血的发生;同时，注意微量泵的正确使用，保证溶栓抗凝药物的准确应用;再者，注意血小板、凝血功能的监测;一般术后3天，血小板即升高，术后18～21天，血小板可能升高至最高水平;应注意早期停用止血药物，改为应用抗凝、祛聚药物，如低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、潘生丁等药物。本组患者发生门静脉血栓形成26例，经抗凝、溶栓治疗后12例患者住院期间，门静脉血栓溶解;出院后继续抗凝治疗者6例患者门静脉血栓溶解。

7.胰瘘的护理黏连严重、胰位深入脾门、操作粗暴是术中损伤胰尾、术后发生胰瘘的原因。术后早期应定期检查腹水淀粉酶，如淀粉酶超过500u/L，应给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌等治疗，同时保证引流管的通畅，并给予营养支持和抗生素预防胰腺感染。本组患者出现3例胰瘘，1例合并腹腔感染，培养为粪肠球菌，经给予上述治疗及万古霉素抗感染后均痊愈。第28页，共31页，2023年，2月20日，星期二8.脾切除术后发热的护理脾切除术后发热常见，首先应考虑是否存在