原发性支气管肺癌病人的护理

原发性支气管肺癌病人的护理案例引导某男，50岁，吸烟30余年，从事室内装修工作。病人2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗，1周来出现间断性痰中带血。体格检查：T37℃，P82次/min，R20次/min，BP124/84mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染；双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶；双胸廓对称，叩诊清音，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/min，律齐，无杂音；腹平软、未及肝脾或肿物；未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1X109/L，胸部X线片示右上肺前段有一约3cmX4cm大小的椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。临床拟诊：原发性支气管肺癌。原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。多数40岁以上发病，以男性多见，近年来女性肺癌发病率有所增高。工业发达国家高于工业落后国家，城市高于农村。2008年WHO公布的资料显示，肺癌无论是年发病人数(160万)还是年死亡人数(140万)均居全球癌症首位。在我国肺癌已成为癌症死亡的首要原因，比过去30年登记的死亡率增加了464.8%，且发病率和死亡率均在增长。英国有肿瘤学家预言：如果不能有效的控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。肺癌的病因迄今尚未完全明确，认为与以下因素有关。.吸烟吸烟是肺癌发生的重要危险因素，也是肺癌死亡率进行性增高的首要原因。同时，被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的原因之一。已经证明烟草中有多种致癌物质，如苯并芘、尼古丁、亚硝胺、放射性元素等，其中苯并花是肺癌的主要致癌物。调查显示，80%的肺癌病人有吸烟史，吸烟年龄越早、吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌的发病率越高。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9〜10倍，重度吸烟者可高10〜25倍。有资料显示：戒烟后2〜15年间，肺癌发生的危险性进行性减少，此后的发生率相当于终生不吸烟者。.职业致癌因子已经被确认的致肺癌的职业因子有石棉、砷、铬、镍、煤烟、焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物以及放射性元素铀、镭等放射性物质衰减时产生的氡、氡子气等，这些因素可使肺癌发生的危险性增加3〜30倍，其中石棉是公认的致癌物，接触者肺癌发生率明显增高，潜伏期可达20年或更久，吸烟与石棉有协调致癌作用。.空气污染包括室内小环境和室外大环境的污染。燃料燃烧、烹饪、室内装修等过程中产生的致癌物质，可造成室内小环境的污染。城市中的工业废气、汽车尾气、公路沥青等所含的致癌物质（主要是苯并芘）均可引起室外大环境的污染。在重工业城市的大气中存在着3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。有资料显示：在空气污染严重的大城市中，居民每天吸入空气中PM2.5所所含苯并芘的量可超过20支纸烟,并有增加纸烟致癌的作用。大气中苯并芘的含量增加,肺癌的死亡率亦增加。.电离辐射长期接触放射性物质如铀、镭、中子和a射线、X线等，均可能与肺癌的发生有关。.饮食因素食物中某些维生素（A、E、B）和微量元素缺乏、不足与癌症的发生相关。有研究表明，较少食用含B胡萝卜素的蔬菜与水果，肺癌的危险性升高，较多食用含B胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果,可减少肺癌发生的危险。.其他因素家族遗传、基因突变、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、肺部慢性炎症等可能与肺癌的发生有一定关系。美国癌症学会已将肺结核列为肺癌的发病因素之一。知识链接肺癌分类肺癌按解剖学部位可分为中央型肺癌和周围型肺癌前。者是指发生在段支气管至主支气管的癌肿,以鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）和小细胞未分化癌较多见,约3占/4；后者是指发生在段支气管以下的癌肿,以腺癌较为多见,约占1/4。按细胞分化程度、形态特征及生物学特点，可将肺癌分为非小细胞肺癌$更0和小细胞肺癌（SCLC）。①非小细胞肺癌：主要包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等。鳞癌最常见，占肺癌的40〜50%，多见于老年男性，与吸烟关系密切，癌肿生长慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高，以中央型多见,常导致肺不张或阻塞型肺炎腺癌约占原发性肺癌的25%，多为周围型肺癌，其血管丰富，局部浸润和血行转移较鳞癌早易转移至肝、脑和骨,更易累及胸膜引起胸腔积液;大细胞癌较为少见，可发生在肺门附近或肺边缘的支气管②小细胞肺癌（燕麦细胞癌）是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的0%〜15%，一般起源于较大支气管，多为中央型，转移早，手术切除机会少，对化疗和放疗敏感，在各型肺癌中，预后最差。【护理评估】一、健康史评估病人性别、年龄、职业、工作环境，有无职业性致癌因子的长期接触史，有无吸烟史以及吸烟的烟龄和数量，有无射线接触史，有无慢性肺部疾病史和家族史。二、身心状况(一)临床表现临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。5%〜15%的病人没有症状，仅在体检或其他疾病检查时发现。.原发肿瘤引起的症状和体征(1)咳嗽为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳或少量粘液痰。肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音或刺激性呛咳。继发感染时，痰量增多，呈粘液脓性。(2)痰血或咯血多见于中央型肺癌。肿瘤向官腔生长者可为间歇性或持续性痰中带血，侵蚀大血管时则可引起大咯血。(3)气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或肺门淋巴结转移时肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，可有呼吸困难、胸闷、气短、喘息等表现，偶尔表现为喘鸣，听诊可出现局限或单侧喘鸣音。(4)体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素作用和长期消耗，以及感染与疼痛导致的食欲减退，病人消瘦明显，表现为恶病质。(5)发起多为继发性肺炎所致，或肿瘤组织坏死引起，抗生素治疗效果不佳。2．肿瘤肺外胸内扩展引起的症状和体征(1)胸痛因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近，可产生不规则的钝痛或隐痛，于呼吸或咳嗽时加重。如肿瘤侵犯肋骨和脊柱时，则有压痛点，与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累其分布区。(2)呼吸困难肿瘤压迫大气道可引起吸气性呼吸困难。(3)吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管可引起吞咽困难，亦可引起支气管-食管瘘，继发肺部感染。(4)声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经(多见左侧)可引起声音嘶哑。(5)上腔静脉阻塞综合征上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞，引起静脉回流受阻，出现头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，病人常主诉领口进行性变।器,在前胸壁可见到扩张的静脉侧枝循环。(6)霍纳(Horner)综合征若位于肺尖部的肺癌(称肺上沟瘤)压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，称为霍纳综合征。（7）臂丛神经压迫征若肿瘤侵犯或压迫臂丛神经，则造成以腋下为主、向上肢内侧放射状火灼样疼痛，尤以夜间为甚。（8）胸水约10%的病人产生不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。3．肿瘤肺外转移引起的症状和体征（1）中枢神经系统转移可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现，严重时出现颅内高压症状。（2）骨转移可引起骨痛和病理性骨折；脊柱转移可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状；也常见股骨、肱骨、关节转移，甚至引起关节积液。（3）腹部转移转移至肝脏表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等；转移至胰腺表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸；转移至胃肠道、肾上腺、腹膜后淋巴结，多无症状。（4）淋巴结转移锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。肿大淋巴结固定且坚硬，逐渐增大、增多，可融合，多无痛感。4.肿瘤非转移性肺外表现又称副癌综合征（paraneoplasticsyndrome）。不是肿瘤直接作用或转移所致，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，表现为杵状指（趾）、肥大性骨关节病、男性乳房发育（分泌异位促性腺激素所致）、Cushing综合征（分泌促肾上腺皮质激素样物所致）、稀释性低钠血症（分泌抗利尿激素所致）、高钙血症（分泌异生性甲状旁腺样激素所致）、神经肌肉综合征（原因未明，包括小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等）。（二）心理、社会状况病人早期诊断不明，在接受各种检查时易出现紧张、焦虑、怀疑等情绪。一旦确诊为恶性肿瘤，病人常有惊恐、易怒、否定、怨恨等心理反应，还可出现退缩行为。当病情恶化、使用化疗药物治疗不良反应明显且治疗效果不佳时，病人易产生绝望心理，表现出悲伤、自卑、神经质甚至有轻生自杀的念头。（三）辅助检查.痰脱落细胞检查简便有效的早期诊断方法，痰中找到癌细胞可以确诊。3次以上深部新鲜痰液，可以提高肺癌诊断的有效率，中央型肺癌可达到80%，周围型肺癌可达到50%。.影像学检查X线检查胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一，在肺癌的普查和诊断中占重要地位。通过透视、摄片，发现肿块或可疑病灶。CT检查可以发现小于1cm和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，能确定肿瘤大小、形状、位置，能识别有无侵犯邻近器官。对肺癌分期有无可替代的作用。MRI检查在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT,但在发现小病灶(<5mm)方面则不如CT敏感。(4)单光子发射计算机断层显像(SPECT)检查可进行肿瘤定位、定性和肺癌骨转移诊断。(5)正电子发射计算机体层显像(PET)检查用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。PET扫描对肺癌的敏感性达95%，特异性90%，对发现转移病灶亦很敏感。.纤维支气管镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征和方式有帮助，能直接观察肿瘤的大小和位置，进行摄影、刷检、活检、获得组织及分泌物，还可进行局部治疗.针吸细胞学检查可经皮或经纤支镜针吸细胞学检查，还可在超声波、CT或X线引导下进行。目前常用的主要为浅表淋巴结或经超声波引导针吸细胞学检查。.其他检查胸腔镜检查、开胸手术探查、肿瘤标志物检查、基因检测等。【主要护理诊断/医护合作性问题】.恐惧与病情重、疗效差有关.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。.营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体消耗、化疗反应致食欲下降有关。.气体交换受损与肿瘤致气道狭窄及肿瘤压迫气道有关。.潜在并发症：化疗反应。【护理措施】(一)一般护理.环境舒适环境清洁整齐、安静舒适，以利病人休息；室内空气流通，定时消毒，以防继发感染。.休息与活动晚期癌症病人体质虚弱呈现恶病质，应注意卧床休息，减少机体消耗。协助病人采取舒适卧位，经常更换体位，帮助翻身、皮肤护理，防止发生压疮。.饮食护理向病人及家属强调营养与康复的关系，共同制订既适合病人饮食习惯、又有利于疾病康复的饮食计划。饮食原则为给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，少量多餐。动、植物蛋白合理搭配，据病人习惯选择鱼、肉、蛋、奶、大豆等优质蛋白；注意调配食物的色、香、味；避免萝卜、红薯等产气食物；补充足够的水分，以减轻消化道反应，利于毒素排出，防水电解质紊乱。创造清洁、舒适、愉快的进餐环境，餐前、餐后口腔护理，尽可能安排病人与他人共同进餐，以增加病人食欲。吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳、窒息；病情危重者可采取喂食、鼻饲等方法增加摄入量，必要时酌情静脉给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆或清蛋白等，以保证机体的营养需要。（二）心理护理.加强沟通与病人建立良好的关系，根据病人年龄、职业、文化程度、性格等情况与病人进行有效沟通，鼓励病人表达自己的感受，引导病人调整情绪，使病人以积极的心态面对疾病。.讨论病情根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案，引导病人面对现实，积极配合检查及治疗。如病人性格内向、心理承受能力差，不敢面对诊断结果，则协同家属采取保护性措施，合理隐瞒，以防病人精神崩溃致病情恶化。.提供支持护士帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的制定，让病人及时了解疾病知识及治疗措施，介绍治疗成功的病例，以增强病人信心。帮助病人建立良好、有效的心理、社会支持系统，安排家庭成员和朋友定期看望病人，建立肺癌病人之家，给他们提供交流和互相鼓励的空间。（三）病情观察动态观察病人病情变化，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等，注意观察有无出现肿瘤远处转移的表现，如头痛、呕吐、眩晕、骨骼局部压痛、腹部包块等；定期测量病人体重、血清蛋白等指标以监测病人营养状况。化疗病人密切观察不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。（四）疼痛护理.评估疼痛①疼痛的部位、性质、程度及止痛效果。②疼痛加重或减轻的因素；疼痛持续、缓解或再发的时间。③影响病人表达疼痛的因素：如性别、年龄、文化背景、教育程度和性格特征等。④疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。.避免疼痛加重因素①预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。②活动困难者，小心搬动病人，平缓地给病人变换体位，避免推、拉动作，防止用力不当引起病变部位疼痛。③指导和协助胸痛病人用手或枕头按住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽或变换体位所引起的疼痛。.缓解疼痛①环境与休息：提供安静舒适的环境，协助取舒适的体位，以保证病人充分休息，疼痛严重者卧床休息。②减轻心理压力：理解病人痛苦，倾听病人诉说，安慰鼓励病人，以减轻病人心理压力，提高疼痛阈值。③分散注意力：采用听音乐、读书报、看电视、与人交谈等方式转移注意力，以降低疼痛的敏感程度。④物理方法止痛：采取按摩、热敷、针灸、皮肤电刺激等方式止痛。⑤药物止痛：疼痛明显、影响日常生活的病人，遵医嘱按WHO三阶梯止痛方案用药，据疼痛程度选择非阿片类（阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬、萘普生等）、弱阿片类（可待因、强痛定、曲马多等）或强阿片类（吗啡、哌替啶、美沙酮等）止痛药，无创（口服）、按时、按阶梯、个体化给药，药物剂量根据病人需要由小到大直至疼痛消失。晚期病人疼痛严重而持续，常规给药方法如果不能有效控制疼痛，则可采用自控镇痛泵（PCA）止痛，该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管留置导管连续性输注止痛药，病人可自我控制和调节用药方式和剂量。.观察止痛效果和药物不良反应观察止痛效果，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时间；观察药物的不良反应，如阿片类药物有便秘、恶心、呕吐、精神错乱等反应，嘱病人多食粗纤维的蔬菜和水果，或饮用蜂蜜水等，以此缓解和预防便秘。知识链接世界卫生组织WHO）推荐的癌症三阶梯止痛疗法用药原则.无创给药选择无创（口服、直肠、阴道、皮肤帖剂）给药途径，尽可能避免创伤性给药途径。口服方便、无创、安全。.按时给药有规律的“按时”给药，而不是“按需（”只在疼痛时给药给药，）使血药浓度长期保持较恒定的有效治疗水平，减少和避免药物不良反应。.阶梯给药按疼痛程度给予止痛强度不同的止痛药。轻度疼痛：非阿片类止痛药＋辅助药物；中度疼痛：弱阿片类药＋非阿片类止痛药＋辅助药物；重度疼痛：强阿片类药物＋非阿片类止痛药＋辅助药物。（4）个体化给药止痛药物的选择、用量、给药时间等存在较大个体差异，应根据病人具体情况个体化治疗。（五）治疗指导1.治疗要点采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向治疗等手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善病人生活质量，延长病人生存期的目的。（1）手术治疗手术切除是肺癌的主要治疗手段。手术切除以期最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。非小细胞肺癌早期以手术治疗为主。常见的手术方式有肺叶切除术、肺段切除术和全肺切除术等。（2）化学药物治疗对小细胞肺癌治疗的效果显著，是其主要治疗方法。常用的化疗药物有依托泊苷（VP-16,足叶乙甙）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）、长春新碱（VCR）、丝裂霉素（MMC）、紫杉醇或多西紫杉醇、拓扑替康等。通常选择2种或2种以上的药物组成联合方案。非小细胞肺癌化疗主要作为不能手术及术后复发病人的姑息性治疗，或作为手术治疗及放疗的辅助治疗。（3放射治疗放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放疗分为根治性和姑息性两种。（4）其他疗法 近年以来分子靶向治疗为晚期肺癌病人提供了新的治疗手段。另外中医治疗、冷冻治疗、经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗等也在治疗中起一定作用。.用药护理化疗药物护理详见“急性白血病病人的护理”相关内容。.放疗护理（1）放疗前护理向病人说明放疗的目的、方法、可能的毒副反应，使病人有充足的思想准备；在放疗部位的皮肤上涂上标志，且告知病人放射结束后切勿擦去。（2）放疗中的护理照射时协助病人取好一定体位，不能随意移动，以防损伤其他部位皮肤。（3）放疗后护理①皮肤护理:放疗后皮肤可出现红斑、渗出、表皮脱屑、色素沉着和瘙痒等反应，指导病人避免抓伤、压迫和衣服摩擦；洗澡时不用肥皂或搓擦；避免阳光照射或冷热刺激；照射部位忌贴胶布，不用红汞、碘酊