肇事肇祸影响因素分析

肇事肇祸影响因素分析第1页，共49页，2023年，2月20日，星期二

重性精神病患者肇事肇祸行为

与一般人群相比重性精神病患者可能会出现肇事肇祸行为是否比一般人群高，没有一个特别肯定的数据作为一个群体比一般群体恶性案件犯罪率高突然性，手段可能比较残忍，对象又往往是近亲属，几乎90%的受害者是其近亲

-经过媒体报道，使人们对重性精神病患者产生恐惧和排斥的心理-普通人的犯罪手段可能更狡猾，更凶残，但重性精神病患者肇事肇祸的曝光率更高，给人们心理冲击更强第2页，共49页，2023年，2月20日，星期二

为何要进行疾病管理药物治疗手段目前能够做到症状控制，但还无法达到疾病根治很多疾病都可能是慢性病，甚至是终身性的，需要长时间管理

-发病原因现在还不是特别清楚-自我管理能力比较弱，需要在某些环节由别人帮助管理-社会的歧视和排斥，影响及时就诊，容易出现问题第3页，共49页，2023年，2月20日，星期二

几种常见暴力危害社会精神病患者的发病特点分型表现兴奋躁动型受到外界施加压力很易被激怒，从而出现冲动、伤人、毁物行为幻觉妄想型虽正常人认为患者的知觉和信念是病态的，但患者认为自己的幻觉妄想是真实的，不能被纠正或驳回，患者在妄想期间很容易将一些与自己无关的人或物想象为自己的仇敌，进而对其实施暴力攻击易激惹型患者常常受幻觉妄想等症状影响，使其心烦、焦虑，从而出现易激惹状况而实施暴力行为第4页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为的先兆--精神症状

国内2004年的一项观察了373例违法肇事、肇祸精神病患者的研究显示，精神症状是导致严重不良后果的直接原因，幻觉、各种妄想及行为障碍在此类病患者中较常见第5页，共49页，2023年，2月20日，星期二

案例-深圳精神障碍患者持刀伤人案2013年7月，深圳一名精神障碍患者持刀伤害路人，造成3死5伤严重后果1994年6月因"夜眠差，疑被害，疑自己有眼疾，生活懒散2年"诊断”精神分裂症“。住院治疗后症状缓解，此后多次到当地医院门诊诊治。2013年7月，因怀疑楼下有人说其是非，趁父母不备跑到楼下。其父极力阻止，并喊来小区保安协助，仍未成功。患者跑至一家小吃店抢了一把刀，追砍小店老板、路人等.....第6页，共49页，2023年，2月20日，星期二深圳7.29精神病人砍人事件第7页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为是多因素相互作用第8页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的生物学因素-1性别：男性比女性更容易出现暴力行为，且两者的暴力行为方式也有所不同，男性更倾向于身体上的攻击，而女性更倾向于诸如排斥、孤立、诽谤类间接或言语上的攻击年龄：12-18岁期间暴力行为的发生随年龄增长呈上升趋势，而在成年以后，年龄则与暴力行为呈负相关。这些关联可能都是其他潜在生物学与社会心理因素的外在表现，包括基因和内分泌激素水平差异、大脑结构的变化及社会角色的不同等第9页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的生物学因素-2遗传因素：

在不同类型的暴力攻击行为中的作用可能要占37%-57%。目前研究关注的重点依然是基因多态性与精神障碍患者暴力行为的关联越来越多证据表明，遗传现象，例如DNA甲基化、组蛋白乙酰化等可通过影响相关基因的表达或相关蛋白的功能，介导环境因素与遗传因素的相互作用，在精神病患者暴力行为的发生、发展中发挥重要作用第10页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的生物学因素-3神经生化与内分泌：既往研究显示，体内5-羟色胺及其代谢物的水平与暴力行为密切相关。但目前的研究多是针对某一生化因子与暴力行为的相关性，或是在干预后对暴力行为进行评价，并不能全面地反映可能的生化机制大脑结构功能：异常暴力攻击行为的调节需要大脑中相互联系的神经元结构形成复杂的回路。已知大脑前额叶结构在攻击行为的调控中发挥着核心作用第11页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的生物学因素-4但脑损伤与攻击行为之间关系复杂这种损伤可能是高暴力倾向者同时合并使用成瘾性物质的结果有攻击倾向的人更易因打斗而造成脑损伤这些混杂因素的存在使得在脑损伤与暴力攻击行为之间建立直接的因果关系较为困难第12页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的心理因素-1与暴力行为相关的最重要的一个特质是反社会型人格倾向，其核心特征是所谓的心理病态（Psychopathy），即表现为对暴力行为没有任何悔恨和愧疚，对受害者毫无同情心，以及对正常社会生活的持久性适应不良。如果其他精神障碍患者合并有反社会型人格障碍，则更容易发生暴力行为

严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务；行动无计划或有冲动性；经常撒谎、欺骗他人，以获取个人利益；对他人漠不关心；不能维持与他人的长久关系；很容易责怪他人；对挫折的耐受性低；易激惹，危害别人是缺少内疚感；不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益......第13页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的心理因素-2与暴力行为相关的另一个特质是高冲动性和自我控制能力低下高冲动性是许多精神疾病，包括精神分裂症、心境障碍、注意缺陷多动障碍及部分人格障碍和冲动控制障碍都可能伴有的特征具有此类特点的患者往往会表现出无理由的突然发生反应性攻击行为，同时伴有强烈的焦虑或愤怒情绪第14页，共49页，2023年，2月20日，星期二

案例-反社会型人格障碍患者，男，19岁，初中文化，未婚。家庭成员无精神病史。7岁前由祖母抚育，家里经济状况优越，从小受到溺爱，性格固执、顽皮、喜欢恶作剧上学后，开始成绩在90分以上，但以后不断打架闹事，欺侮小同学，辱骂老师。在课桌上切老鼠，放学回家的队伍中公然把生殖器掏出来露在外面。以后成绩逐渐下降，到小学毕业时需补考才能升学。初中一年级因3门功课不及格留级。此后表现更差，终被勒令退学。13岁以后发展到与父母对打，15岁多次与人偷窃公共财物，曾被收审。释放后，一度表示洗心革面，重新做人。17岁进工厂，不断旷工，聚赌、结交不三不四的女青年。虽然多年受祖母无微不至的照料、袒护，却经常打骂祖母。。18岁多次与多人发生暴力冲突，毒打路人，被公安机关收容审查第15页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的心理因素-3“心智理论”（theoryofmind）指一个人感受和理解他人的信仰、情感，反应、愿望和意图的能力。与共情不同的是，“心智理论”更强调认知层面。孤独症谱系障碍、精神分裂症、注意缺陷多动障碍和因酗酒造成神经系统受损等患者，往往无法像常人那样体察他人的需要和感受，在冲突情况下更容易产生暴力行为

注意能力、认知执行能力、情绪控制能力和语言理解表达能力等方面的缺陷，这可能会妨碍个体在冲突情况下寻求替代解决方案神经认知功能损害的基础第16页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的社会因素-1个体对自身和事物的认知能力处于不断发展演化的过程中，具有较大的心理社会可塑性家庭环境早年不良家庭环境、父母剥夺、低教育水平、不良成长环境以及家庭收入水平低等都是精神障碍患者暴力行为发生的较好预测因子家庭外部环境社会关系不良、缺乏足够社会支持以及周围同伴存在暴力倾向等，都会增加暴力行为发生的风险第17页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的社会因素-2社会文化层面公众对精神疾病或多或少的偏见与歧视，使患者处于弱势地位，加之不少患者本身有遭受暴力侵害的体验，也会使部分精神障碍患者更多地采用暴力行为来应对外部社会

-从心理学角度来说，这是一种对攻击者的“潜意识认同”-社会公众，特别是媒体对精神障碍暴力危害事件的过度关注和反复报道，也并不真的利于患者暴力行为的预防-隐私权与知晓权第18页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的情境相关因素精神障碍患者暴力行为的生物-心理-社会模式虽然说明了哪些类型的患者更容易产生暴力行为，但很难解释具体的暴力行为是如何发生的。事实上，暴力行为的实施一方面有赖于个人的素质倾向，另一方面则取决于具体情境所带来的应激具体而言，生物-心理-社会特征可以被看作是稳定的个人特质，而在特定的时间和特定的情境下，被激发而产生的状态因素开始发挥作用，使得个体倾向于采用暴力的方式来加以应对第19页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的主观感受-1挫折，攻击行为核心来源传统的挫折-攻击理论认为每一起攻击事件之前都存在某种挫折体验。虽然现实证据显示，很多挫折并不必然伴随着暴力攻击的产生，但仍然是一个研究的重点（照妖镜）精神分析理论用“自恋型暴怒”来解释攻击行为的产生。自恋特质的个体因为夸大性地感知自身的受损而激发攻击性反应-精神科住院机构中常见，长期住院的患者往往有强烈的挫折和被限制感，并且认为这是机构工作人员带给自己的，从而引发直接针对工作人员的暴力行为（工作人员新年美发）第20页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的主观感受-2挑衅或厌恶性刺激，常见于人际交往功能失调的个体-国外一项对306起精神科住院患者严重暴力事件的调查显示，绝大部分暴力攻击行为是由相对轻微的冲突事件所致，且行为发生之前并无明确计划。这是因为一些患者体验到的挑衅在旁人看来可能并非真实存在，但患者在精神病性症状的影响下却坚信不移（路人的表情）

初级社会群体的解体初级社会群体由长期面对面互动形成的、具有亲密人际关系的社会群体，包括家庭、邻里、朋友、游戏伙伴等。但在现代城市社会中，由于居住格局变化、生活节奏加快，社会流动频率的增加和工作中竞争的加强，人们已很难有可倾诉的知心朋友，更多的是利益关系上的“朋友”第21页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的主观感受-3潜在威胁感，暴力是对现实或想象中威胁的反应，这种威胁可能针对生命、人身安全、自尊、重要的客体、财产、道德或宗教价值等

-暴力行为的生物学基础可能源自动物捍卫自己后代的生物本能。但对于精神障碍患者，这种感受到的威胁很可能是对实际情况和其他人意图及态度的一种误解，甚至是完全虚幻的妄想观念

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暴力行为相关的情绪因素在特定情境下，伴随主观感受而来的是一系列复杂的情绪反应，这种情感状态的起源可以是真正的负面环境情况，也可能仅为精神病性体验（信阳伤人案-妻子离家）流行病学研究显示，无论妄想还是幻觉，甚至命令性幻听，可能都与精神障碍患者的暴力没有直接的密切联系，亦即妄想和幻觉本身不会引起暴力行为，它们引起的只是激发暴力行动模式的情感状态，如愤怒等负性情绪此外，物质滥用，特别是酒精中毒往往会强化这种不良的情感（以及认知）状态第23页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的促发因素无论个体是否存在暴力倾向，如果其处于不稳定的认知-情感状态中，或正在经历由恐惧诱发或挑起愤怒的情境，最终是选择暴力攻击还是平静下来寻找非暴力的解决方案，还取决于一系列其他的调节因素-强化暴力行为的因素包括以往通过暴力行为获得成功的经验、同伴群体的支持、容易获得武器以及自身身体的优势等-对暴力行为的积极态度和生物学因素（例如睾酮水平或成瘾物质的影响第24页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力行为相关的保护因素情境因素-由于他人的出现而有效控制行为，找到解决问题的替代方法心理方面-对暴力行为可能后果的预期（例如惩罚）-反对暴力的道德准则-良好的言语表达能力-对潜在受害者的同情心生物学因素-镇静或多巴胺阻断药-具有抑制攻击效果的高浓度激素（特别是催产素）等第25页，共49页，2023年，2月20日，星期二风险的一般特征风险的不确定性它是未来发生的不良事件对发生相关罕见事件的风险难以预测它是动态的风险的多因素性个体因素疾病、共患的疾病、人格，生活压力、社会背景等服务因素第26页，共49页，2023年，2月20日，星期二形成风险构成之前患者为何决定去伤害自己或他人为何他或她可能会再次这样做了解他或她在什么环境下可能再次伤害自己或他人推测伤害谁（自己或他人）的原因和地方以及相关的时间修订不合理的和冗余的方案考虑最糟糕的和最理想的情况考虑有关易感性、偶然性和保护性的因素27第27页，共49页，2023年，2月20日，星期二暴力行为的对象对自己：自残对他人：诅咒、恐吓、推搡、抓伤、拳打、脚踢、扯头发、吐口水、攻击对物件：破坏物品

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暴力征兆(1)激动,坐立不安不断踱步恶言相向目露凶光步步进逼拍桌椅投掷物品第29页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力征兆(

2

)大叫紧握拳头保护姿势双唇抖颤玩弄手指不寻常的安静或暴躁第30页，共49页，2023年，2月20日，星期二处理暴力情况（1）

确保病人和职员的安全保持冷静、自控保持适当距离保持说话，确定自己的非语言沟通不是侵犯性转移对方注意力维持沟通，明白对方感受

了解事情真相

劝谕放下武器

移走潜在武器

疏散旁观者

疏散无助者

不在角落位置第31页，共49页，2023年，2月20日，星期二处理暴力情况（2）计划如何求助如有行动，要有默契确定逃走路线不可尝试单独以武力控制病人对暴力事件作出快捷而有效的处理，防止事件蔓延处理事件时，整队人员保持镇定，行动一致，不可单独处理避免与病人正面冲突，以交谈及聆听作为初步接触正面冲突不是解决事件的最有效方法。相反，给予少许时间冷静下来，事情比较容易解决第32页，共49页，2023年，2月20日，星期二暴力事件的预防（1）了解病人产生暴力的因素沟通能力不足视力或听觉受损受药物影响承受很大的压力适应困难基本需要不能满足受精神状况影响第33页，共49页，2023年，2月20日，星期二暴力事件的预防（2）工作人员应注意与病人建立良好及互相信赖的关系，从而了解病人的情绪及疑难，给予恰当的协助以诚恳和尊重的态度对待病人留意暴力的征兆，例如坐立不安、情绪高涨或低落，不寻常的安静等第34页，共49页，2023年，2月20日，星期二暴力事件的预防（3）改善环境确保地方整洁、光线充足及温度舒适维持适当的声音刺激提供有趣味的活动尽量提供选择给予病人第35页，共49页，2023年，2月20日，星期二照顾有暴力倾向的病人目的预防事件的发生，避免病者伤害自己及他人暴力行为的原因表达或宣泄情绪抗议或否定事情传送需求得到注意第36页，共49页，2023年，2月20日，星期二不能挤压的身体部位（1）第37页，共49页，2023年，2月20日，星期二不能挤压的身体部位（2）第38页，共49页，2023年，2月20日，星期二约束引致的窒息关押期间死亡关押期间猝死约束引致的

体位性窒息第39页，共49页，2023年，2月20日，星期二危险

部位腹部！必须确保患者腹部可自由向外移动，

从而横膈膜可向下移动，

让患者能够呼吸第40页，共49页，2023年，2月20日，星期二约束装置第41页，共49页，2023年，2月20日，星期二“执法”约束“医学”

约束与第42页，共49页，2023年，2月20日，星期二“执法”约束仅可防止暴力行为或具有威胁性的攻击行为（“捆绑”）。第43页，共49页，2023年，2月20日，星期二“医学”

约束第44页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力风险的预测-经验式预测主要依赖于医护人员自身的知识和经验具有较强的灵活性和个体化，可以针对案例的具体情况进行调整，从而探究被评估者许多不同方面的状况

-主观性较强，评估者之间常常缺乏一致性，“经验式预测”存在较大的评估者偏倚，准确性较差第45页，共49页，2023年，2月20日，星期二

暴力风险的预测-结构式临床评估参考一系列涉及过去史的因素，客观评估当前表现、保护性因素和环境背景因素既能保证系统性和一致性，又有灵活性以适应每个案例的具体特点关注预防和干预管理问题，并说明在什么情况下暴力风险会增加或减少-是一个动态和连续的过程，随条件的变化而改变第46页，共49页，2023年，2月20日，星期二

应用较为广泛的危险评估工具基于对患者暴力行为发生机制认识的进展，西方国家已经发展出了数代评估和预测的方式，并开发了一些专门的工具。这些方式与工具既可以应用于精神障碍患者，也可以用于普通人中的暴力犯罪评