泌尿系统疾病肾炎

泌尿系统疾病肾炎第1页/共73页泌尿系统疾病第一节儿童泌尿系统解剖生理特点第二节肾小球疾病分类第三节急性肾小球肾炎第四节肾病综合征第2页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点解剖特点

生理特点

第3页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点肾脏kidney

相对体积大、重;位置低;分叶状输尿管ureter长而弯曲膀胱vesica位置相对较高容量：ml=[年龄（岁）+2]×30

尿道urethra

初生女婴尿道短;外口接近肛门男婴尿道较长，常有包茎、污垢过多一、解剖特点第4页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

二、生理特点（一）胎儿肾功能胎儿第3个月开始形成尿液—“休眠器官”

肾功能由胎盘完成。胎龄36周肾单位(nephron)（每肾85万～100万）达成人水平

第5页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

二、生理特点肾脏功能(renalfunction)不成熟,易发生功能不全。肾功能一般要到1～2岁才达到成人水平。第6页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

新生儿为成人的1/4;3-6个月为成人1/2;6～12月为成人3/4；至1～2岁达成人水平（二）肾小球滤过率(GFRglomerularfiltrationrate)二、生理特点第7页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

新生儿钠的排泄及吸收：能力差,

——钠潴留;低钠血症（早产儿）。钾的排泄：生后10天内，排钾能力差，

——血钾↑。葡萄糖和氨基酸等：肾阈值较低

——糖尿、氨基酸尿。二、生理特点（三）肾小管吸收和分泌功能第8页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点浓缩功能concentration：

差。脱水dehydration；肾功能不全renalinadequacy。稀释功能dilution：接近成人，

但GFR↓——易致水肿edama。二、生理特点（四）浓缩和稀释功能第9页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

二、生理特点（五）酸碱平衡调节功能

肾脏保留HCO3－能力↓泌NH4＋、泌H+能力↓排出缓冲酸的能力↓（六）肾脏内分泌功能

肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1,25－（OH）2D3等激素。

易发生酸中毒metabolismacidosis

第10页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点（七）儿童排尿及尿液特点

1.尿量及排尿次数：出生后24～48h排尿。

正常尿量urinevolume

少尿

无尿

新生儿1～3ml/kg.hr

婴幼儿400～600ml/d学龄前600～800

ml/d学龄儿800～1400

ml/d二、生理特点<1.0ml/kg.hr<200ml/d<300

ml/d<400

ml/d排尿次数：micturition<0.5ml/kg.hr<50ml/d<50ml/d<50ml/d尿量（ml）公式=[年龄（岁）－1]×100+400第11页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点（七）儿童排尿及尿液特点

2.排尿控制：3岁时自己能控制排尿二、生理特点第12页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点

3.尿液检查干化学尿分析仪第13页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点（七）儿童排尿及尿液特点

3.尿液检查：

1)尿色：

新生儿

尿酸盐结晶—红褐色（粉红色尿布综合征）

二、生理特点第14页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点（七）儿童排尿及尿液特点

3.尿液检查：2)pH：正常为5～7，呈中性或弱酸性

3)尿比重及尿渗透压：

新生儿尿比重↓（1.006～1.008）1岁接近成人1.011～1.025（1.003～1.030）

4)尿蛋白：定性

阴性

定量

≤100mg/（m2·d）二、生理特点第15页/共73页第一节儿童泌尿系统解剖生理特点（七）儿童排尿及尿液特点5)尿细胞和管型：正常小儿离心尿沉渣镜检：RBC<3个/HP；WBC<5个/HP；偶见透明管型。12小时尿细胞计数——艾迪氏计数（Addis

count）：

RBC<50万，WBC<100万，管型<5000个二、生理特点第16页/共73页尿沉渣自动分析仪第17页/共73页小结解剖特点

肾脏输尿管膀胱尿道生理特点

胎儿肾功能肾小球滤过率肾小管功能肾脏内分泌功能

小儿排尿及尿液特点

第18页/共73页第二节儿童肾小球疾病的临床分类原发性肾小球疾病Primaryglomerulardisease继发性肾小球疾病Secondaryglomerulardisease遗传性肾小球疾病Hereditaryglomerulardisease肾小球肾炎肾病综合征孤立性血尿或蛋白尿紫癜性肾炎狼疮性肾炎乙肝病毒相关性肾炎药物、毒物、全身性疾病先天性肾病综合征Alport综合征家族性再发性血尿甲—髌综合征第19页/共73页病例18岁，男孩。主诉：浮肿、尿少、血尿3天。现病史：3天前晨起双眼睑浮肿，渐及颜面和全身，伴尿少，浓茶色尿，无尿频、尿急、尿痛。轻咳，无发热，无吐泄。2天前发现尿呈洗肉水样。既往史：2周前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。查体：精神可，双眼睑轻度浮肿，咽红，扁桃体Ⅱ°大，肾区叩击痛，双下肢紧张性水肿。辅助检查：尿：BLD+，PRO++，红细胞满视野ESR48mm/h，C3↓，ASO↑第20页/共73页病例28岁，男孩。主诉：头痛半天，伴抽搐1次。现病史：头痛呈持续性，无发热，无咳喘，无吐泻。伴烦躁不安，进食差。尿色清，尿量偏少。既往史：12天前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。查体：烦躁不安，面部略浮肿，心率120次/分，心音有力，双肺呼吸音稍粗，腹软，双下肢紧张性浮肿，克氏征、布氏征均阴性，双侧巴氏征阳性。第21页/共73页目的要求掌握急性肾小球肾炎的病因及发病机制、临床表现、重症病例的处理熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断第三节急性肾小球肾炎第22页/共73页

第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis，AGN）一组病因不一的肾小球疾患急性起病多有前驱感染以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血

压、肾功能不全病程多在1年以内定义：第23页/共73页AGN和NS的患病率53.7%第24页/共73页

第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis，AGN）病因分类：急性链球菌感染后肾小球肾炎APSGN

acutepoststreptococcalglomerulonephritis急性非链球菌感染后肾小球肾炎绝大多数第25页/共73页

第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis，AGN）急性链球菌感染后肾小球肾炎APSGN秋、冬季发病高峰；5～14岁多见，<2岁少见，男：女＝2:1第26页/共73页第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis，AGN）病因etiology

发病机理pathogenesis病理pathology

临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后第27页/共73页绝大多数：A组β-溶血性链球菌急性感染后引起的

免疫复合物性肾小球肾炎A组β-溶血性链球菌上呼吸道感染/扁桃体炎51%脓皮病/皮肤感染25.8%猩红热?链球菌感染后是否一定会发生肾炎？否0%～20%【病因】etiology第三节急性肾小球肾炎第28页/共73页第三节急性肾小球肾炎【病因】etiology一、细菌

A组β-溶血性链球菌最常见。

葡萄球菌、肺炎球菌,绿色链球菌等。二、病毒

流感V、腮腺炎V、柯萨基V、埃可V等。三、其他

真菌、肺炎支原体、钩端螺旋体等。第29页/共73页【发病机理】pathogenesis链球菌致肾炎抗原性菌壁M蛋白内链球菌素肾炎菌株协同蛋白循环免疫复合物和原位免疫复合物学说第30页/共73页【发病机理】pathogenesisEE自身免疫机制学说第31页/共73页【发病机理】pathogenesis链球菌交叉抗原学说第32页/共73页APSGN免疫机制的几种学说【发病机理】pathogenesis循环免疫复合物和原位免疫复合物学说自身免疫机制学说交叉抗原学说第33页/共73页引起免疫损伤/炎症肾小球毛细血管变窄或闭塞肾小球基底膜断裂免疫反应激活补体产生过敏毒素

【发病机理】pathogenesis尿少水肿高血压循环充血心力衰竭非凹陷性水肿GFR↓钠水潴留Pr渗出到肾小球囊内全身毛细血管通透性↑血浆蛋白外渗于间质组织WBCRBC血尿蛋白尿管型尿链球菌AgICAb第34页/共73页第三节急性肾小球肾炎光镜下：电镜下：【病理】

pathology弥漫性、增生性炎症及渗出性病变。毛细血管内增生性肾小球肾炎第35页/共73页normal肾小球增大、肿胀内皮细胞、系膜细胞增生，炎性细胞浸润【病理】

pathology第36页/共73页病理PASM-HE染色×400正常PASM染色×100ECPGN第37页/共73页第三节急性肾小球肾炎电镜下：内皮细胞肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。可见基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积。基膜有局部的裂隙或中断。【病理】

pathology第38页/共73页病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

第39页/共73页第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephrits，AGN）病因发病机理病理临床表现clinicalmanifestation实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后第40页/共73页第三节急性肾小球肾炎前驱感染

发病前1～3周多有前驱感染：典型表现typical

appearance

【临床表现】

clinicalmanifestation

水肿

血尿

蛋白尿

高血压尿量减少轻重悬殊全身不适、乏力、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血第41页/共73页临床表现最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性严重者胸腔、腹腔积液第三节急性肾小球肾炎clinicalmanifestation水肿edema第42页/共73页临床表现

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）

血尿hematuria50％～70％肉眼血尿，持续1~2周转为镜下血尿第三节急性肾小球肾炎第43页/共73页程度不等，20%可达肾病水平

蛋白尿proteinuria

临床表现第三节急性肾小球肾炎第44页/共73页30～80％有高血压，系水钠潴留所致（起病1～2周内）临床表现

高血压

hypertension第三节急性肾小球肾炎第45页/共73页临床表现尿量减少hypourocrinia新生儿<1.0ml/kg.hr婴幼儿<200ml/d学龄前<300

ml/d学龄儿<400ml/d第三节急性肾小球肾炎第46页/共73页第三节急性肾小球肾炎典型表现typical

appearance

【临床表现】

clinicalmanifestation水肿

血尿

蛋白尿

高血压尿量减少第47页/共73页严重循环充血高血压脑病

急性肾功能不全【临床表现】严重表现起病1～2周内第48页/共73页第三节急性肾小球肾炎1，严重循环充血（非泵衰竭）钠水潴留使血容量↑

早期：呼吸↑心跳↑烦躁不安、胸闷、腹痛呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰，双肺湿啰音颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿明显（伴胸腹水）心脏扩大持续发展心肌间质水肿，收缩力↓，泵衰竭

第49页/共73页2，高血压脑病hypertensiveencephalopathy脑血管痉挛：

缺血缺氧，脑血管通透性↑；脑血管扩张：

自身调节功能失调，脑血流↑，血浆外渗↑；

剧烈头痛、恶心呕吐；一过性失明、惊厥、昏迷。

血压>150~160/100~110mmHg血压>140/90mmHg

，伴有视力障碍、惊厥及昏迷三项之一诊断第50页/共73页第三节急性肾小球肾炎3，急性肾功能衰竭acuterenalfailure;ARF严重少尿或无尿、氮质血症、电解质紊乱（高钾血症）、酸中毒。持续3～5天第51页/共73页第三节急性肾小球肾炎【临床表现】

不典型表现atypicalappearance

无症状病例

仅有尿改变无临床症状，ASO↑，C3↓肾外症状尿改变轻微或无出现水肿或高血压甚至高血压脑病

以肾病综合征表现的

急性肾炎起病，水肿、蛋白尿突出，病程长、预后差第52页/共73页第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephrits，AGN）病因发病机理病理临床表现实验室检查laboratoryexamination诊断与鉴别诊断治疗预后第53页/共73页第三节急性肾小球肾炎【实验室检查】

laboratoryexamination一、尿常规

镜检：RBC++~++++，尿蛋白+~+++,可见透明、颗粒、红细胞管型；早期可见白细胞、上皮细胞↑。二、血常规

轻、中度贫血，ESR↑第54页/共73页第三节急性肾小球肾炎【实验室检查】

laboratoryexamination三、抗链球菌抗体

ASO↑，70%～80%阳性率。

咽炎：感染后10～14天↑，3～5周达高峰，持续3~6月四、补体

发病2周内C3↓（80%~90%），多在6～8周内恢复正常。

>8周仍降低，考虑膜性增殖性肾炎五、肾功能检查

BUN↑、Cr↑典型表现第55页/共73页急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis，AGN）病因etiology

发病机理pathogenesis病理pathology临床表现clinicalmanifestation实验室检查laboratoryexamination小结第56页/共73页第三节急性肾小球肾炎【诊断和鉴别诊断】

diagnosisanddiff.diag一、诊断依据起病前1～3周有链球菌感染史急，血尿、水肿、高血压尿常规：红细胞、尿蛋白、管型补体C3↓，ASO↑第57页/共73页第三节急性肾小球肾炎【诊断和鉴别诊断】

diagnosisanddiff.diag二、鉴别诊断

1.病毒性肾炎：系病毒直接损伤肾小球所致。

前驱期短（3～5天），症状轻，以血尿为主，无水肿和高血压，C3正常，ASO正常。

2.慢性肾炎急性发作：无明显前驱期，肾功能不全持续不好转，尿比重低，且固定；贫血、高血压。第58页/共73页第三节急性肾小球肾炎【诊断和鉴别诊断】

diagnosisanddiff.diag.二、鉴别诊断3.急进性肾炎：起病急，有尿的改变（血尿、蛋白尿、管型尿）

持续少尿无尿、高血压、进行性肾功能减退，发病2～3周病情急剧恶化，数周或数月发展为尿毒症。

4.IgA肾病：以血尿为主，且反复发作，

多在上感后出现，无水肿和高血压，C3正常。第59页/共73页第三节急性肾小球肾炎【诊断和鉴别诊断】

diagnosisanddiff.diag.二、鉴别诊断

5.肾病综合症：6.其他原发性肾小球肾炎：膜性增殖性肾炎——蛋白尿明显，C3持续降低（>8周）。

7.继发性肾炎：

紫癜性肾炎，狼疮性肾炎。第60页/共73页第三节急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephrits，AGN）病因发病机理病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗therapy预后第61页/共73页治疗原则及程序自限性疾病，无特效治疗休息和对症治疗纠正其病理生理过程防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复第三节急性肾小球肾炎第62页/共73页第三节急性肾小球肾炎一、休息

发病2周内——卧床休息；肉眼血尿消、水肿退、血压降——下床轻微活动；

血沉正常（2～3月）——

可上学；

Addis计数正常——正常活动。【治疗】

therapy第63页/共73页第三节急性肾小球肾炎二、饮食

水肿、高血压时——限盐60mg/（kg·d）、限水氮质血症——限蛋白质0.5g/（kg·d）水肿消退、血压正常、BUN正常恢复正常饮食。【治疗】

therapy第64页/共73页第三节急性肾小球肾炎三、抗生素

antibiotic青霉素penicillin5万U/（kg·d），连用10～14天；过敏——红霉素erythromycin【治疗】

therapy第65页/共73页第三节急性肾小球肾炎四、对症治疗

symptomatictreatment

1,利尿

双氢克尿噻、速尿2,降压轻度高血压——限盐、水，卧床休息；舒