治疗心悸验案

治疗心悸验案第1页/共46页阳虚心悸案康某男63岁

2008年10月26日初诊主诉：心慌气短3年加重1个月。患者于3年前出现心悸气短，2年前在深州市医院安装心脏起博器，1个月前心悸气短加重，尤以晨起为甚，现服心律平、胺碘酮等药物，症状不见好转。夜尿多，纳可，大便可，夜寐尚可。刻下症：心悸气短，夜尿多。舌质淡，苔薄黄，脉沉细弦伴结代。第2页/共46页中医诊断：心悸气血两虚；西医诊断：1、病态窦房结综合征；2、心律失常（置起搏器后）第3页/共46页心为君火，肾为相火，正常情况下，二者协调共济，以温煦脏腑，运行气血。心肾阳虚，心之鼓动乏力，不能温运气血，心不得养，可出现心悸、气短。脾气亏虚，生血不足可致心血亏少，心气乏力，亦可出现心悸气短，舌淡音低。肺主气，司呼吸，肺气不足，可出现呼吸气短，语音低怯，“肾者主蛰，封藏之本”，肾气亏虚，封藏固摄无权，膀胱失约而现夜尿频多。“肝藏血”肝血不足，失于濡养，也表现各种虚弱之象。纵观本案，是五脏气血阴阳俱虚，但以阳气不足为主。第4页/共46页治以补气养血，温阳固摄。方剂：桂枝甘草汤合生脉饮加味。处方：桂枝10g，仙灵脾15g，肉苁蓉10g，太子参20g，麦冬10g，五味子10g，黄芪15g，丹参15g，生地10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，茯苓15g，甘草10g，5剂，每日一剂。第5页/共46页二诊（2008年10月31日）：服上药后，诸症均减，已无明显不适，近二日天气忽凉，心悸又发，夜尿又增。舌暗红，苔薄黄，脉结代细弱。10月26日方加黄连6g，山萸肉10g，益智仁10g，芡实15g，7剂，每日一剂。三诊（2008年11月7日）：药后体力明显增加，心悸只发作1次，10分钟自行缓解，夜尿明显减少。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。10月31日方改黄连10g，7剂，每日一剂。第6页/共46页按：五脏俱虚，然以心气不足为甚，《内经》“心者，君主之官，主明则下安，主不明则十二官危”，补五脏气血，温周身之阳气，固先后天之根本是本案治疗之方略。第7页/共46页心经用药最多，芪、麦、味、二参、桂、苓、草；脾经用药：芪、苓、桂、草、芡实、益智仁；肾经用药：仙灵脾、肉苁蓉、生地、夜交藤、五味子、益智仁、山萸肉、芡实；肺经用药：参、芪、草、五味；肝经用药：生地、枣仁、夜交藤、山萸肉。诸药各用，共凑气血双补，温阳固摄之目的。第8页/共46页阴虚心悸案郭某男49岁

2008年11月28日初诊主诉：间断心慌20余年，加重2个月。患者于20多年前因劳累、饮酒后出现心慌，经治好转，此后每于劳累、生气或酗酒后出现，阵发性心动过速，平时心率90多次。刻下症：心慌，汗多，有时胸痛，入睡困难，有时彻夜不眠。小便稍黄，大便偏干。形体肥胖，舌质暗苔薄黄脉弦细数。既往史：糖尿病史1年，间断服药，血糖控制不佳。第9页/共46页实验室检查：空腹血糖7.9mmol/L心电图：窦性心动过速。中医诊断：1.心悸气阴两虚瘀血内阻2.消渴阴虚火旺；西医诊断：1.心律失常窦性心动过速2.2型糖尿病第10页/共46页患者长期过食甘美厚味，使脾的运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津；阴津亏耗，无以载气，气失去依附而气散；精能化气，阴精亏耗则气无以生而致气虚；阴津亏耗，化燥化热，且燥为火热之属，最易伤气，所谓“壮火食气”，而致气阴两虚；《内经》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，故成血瘀。病位在心，为本虚标实之证。第11页/共46页治以益气养阴，降火宁心，佐以活血。方剂：生脉饮百合地黄汤合增液汤加味。处方：天冬15g，寸冬15g，生地15g，丹参15g，元参10g，苍术10g，黄芪15g，黄连10g，天花粉20g，酸枣仁20g，夜交藤15g，百合15g，炒栀子10g，五味子10g，元胡15g，郁金10g，太子参15g，7剂。其他治疗：万苏平1mg,1/日，二甲双胍0.25/次，3/日。第12页/共46页二诊（2008年11月28日）：心慌明显好转，出汗减轻。舌暗红苔薄黄脉较前稳且有力。11月28日方改黄连15g，炒栀子15g，10剂。第13页/共46页按：张景岳云：“治消之法，最当辨虚实，若察其脉证果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下急宜治肾为主，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日见消败，益以困矣。”第14页/共46页本例属阴虚血热、瘀血内阻兼气虚案。李老治疗糖尿病常用施今墨药对：黄芪伍山药，苍术配元参，一阴一阳，一脾一肾（黄芪补脾，山药益肾；苍术健脾，元参滋肾），可有降低血糖尿糖之功。现代药理研究证明，苍术、黄芪、元参等药具有降低血糖的作用。以黄芪、山药、补气健脾加强运化功能，治消渴要注意补气和滋阴药的比重，本例以滋阴为主。第15页/共46页生脉散方中有人参补心益气而生津（因太子参与人参功能相仿，力较缓平，故李老喜用太子参），麦冬养阴清肺，五味子敛肺止汗，三药合用，一补一清一敛，共奏益气敛汗，养阴生津之效。诸药参调，具有养心血、益心气、补心阳、、安心神之效。第16页/共46页百合味甘，性微寒，入心、肺经。本品气味稍缓，甘中有收，能清心肺之余热，而敛气养心、安神定魄；栀子味苦气寒，轻飘象肺，色赤入心，善泻心肺之邪热，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清热除烦。本品炒后入药，既能直血分，以清血分之热，又能出于气分，以清气分之热，可谓气血两清是也；元胡、行气止痛，郁金既入气分，又走血分，以行气解郁，凉血散瘀为要。第17页/共46页本例以阴虚为主，故治疗以滋阴为主，辅以益气，阴复津回，水升火降，五脏自安。第18页/共46页肝郁化火心悸案张某女42岁

2008年10月20日初诊主诉：阵发性心悸6个月。患者6个月前情绪激动后出现心悸，呈阵发性，发作时心率偏快，心悸不宁伴心前区不适，每次持续2小时左右，且多以夜间发作为主伴寐差，自服安定可好转，多次查心电图未见异常。刻下症：心悸，呈阵发性，自发病来，纳可二便调。患者平素性情急躁，月经先期5-7天不等。舌淡苔薄黄，脉弦细。第19页/共46页体格检查：P80次/分Bp140/90mmHg实验室检查：心电图大致正常。中医诊断：心悸肝郁化火；西医诊断：心律失常阵发性心动过速第20页/共46页《红炉点雪惊悸怔忪健忘》指出：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也。”患者平素性情急躁，情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，气郁化火，上扰心神故心悸，寐欠安。弦为肝脉舌淡苔薄黄乃肝郁化火常见之征。治以疏肝泄热，佐以安神。第21页/共46页方剂：丹栀逍遥散加减。处方：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，茯苓15g，栀子10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，菊花10g，陈皮10g，焦三仙各10g，内金15g，太子参15g，夏枯头10g，知母9g，甘草10g，7剂。第22页/共46页按：本案以心悸为主证，故属“心悸”范畴。心悸为病，多责之虚，然李老紧抓急躁易怒，情志不舒这一标象，结合舌脉，果而辨为肝郁化火，上扰心神之证，予以疏肝泻热，佐以安神为大法而收功。方中夏枯头、菊花、栀子、知母清肝泻火，当归、白芍养血柔肝，陈皮、柴胡畅疏肝胆之气，酸枣仁、夜交藤养血安神，方证合拍故取效也捷。第23页/共46页而二诊中郁热渐减，而气阴两虚之证显露，且气机郁滞，阳气不畅，故加麦冬、五味子合生脉散意益气养阴，收敛耗散之心气，配枳实疏肝解郁而使阳气达于四末而收功。第24页/共46页三诊中郁热已除，故去清肝泻火之品，仍以益气养阴、宁心安神为大法。纵观三诊，谨守病机，丝丝相扣，真正体现李老辨证论治之功底。第25页/共46页痰火内扰心悸案齐某男31岁2008年11月24日初诊主诉：间断心慌3年，胆怯3月余。患者系救护车司机，生活无规律，3年前因酗酒、劳累后出现心慌，当时查心电图示窦性心动过速，服“心律平”后好转，此后每于酗酒、劳累或生气后发作。平时心率90－110次/分，最高可达140次/分，3个月前出现胆怯，听到电话声或有人在其背后说话皆可引起惊悸。第26页/共46页刻下症：心慌胆怯，寐差，痰多。小便稍黄，大便正常。舌尖红质稍暗苔薄黄脉弦细数。平素嗜烟酒及肥甘厚味，饮食不节。体格检查：P120次/分BP110/80mmHg

形体肥胖。心率120次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第27页/共46页实验室检查：心电图：窦性心动过速。甲状腺功能正常。心脏彩超未见异常。中医诊断：心悸痰火内扰；西医诊断：心律失常窦性心动过速。第28页/共46页饮食不节损伤脾胃，积滞生痰而见痰多之证；吸烟、酗酒而致湿热内蕴，“痰随火升，火引痰行，上干心神，变生诸证。”痰饮停于心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也，痰饮，水也，火畏水刑，故惊悸至于不寐也。舌尖红为心火，脉弦细数为热盛伤阴之象。第29页/共46页治以清热化痰，宁心安神。方剂：温胆汤合生脉饮加减。处方：清半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，黄连10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，太子参10g，寸冬15g，五味子10g，生龙牡各20g，石菖蒲10g，远志10g，柏子仁10g，大贝10g，甘草10g，7剂。第30页/共46页二诊（2008年11月24日）：上方连服14剂，心慌胆怯明显减轻，咯痰明显减少，睡眠好转。舌尖红质暗苔薄黄脉弦细稍快。11月24日方改黄连15g,10剂。第31页/共46页按：本案以心悸为主症，体胖，舌尖红质稍暗苔薄黄脉弦细数，断为痰火内扰证，治之以温胆汤。温胆汤属于化痰、清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。元·罗谦甫云：“方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也。……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”第32页/共46页徐灵胎曰：“柏得天地坚刚之性以生，不与物变迁，经冬弥翠，故能宁心神，敛心气，而不为邪风游火所侵克也。柏子仁宁心神，敛心气，凡草木之仁，皆能补心气，以类相应也。”枣仁、柏子仁以补心气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也，且二药与五味子同用，大能收敛心气之耗散，并三焦之气化亦可因之团聚。第33页/共46页大贝开泄宣肺，止咳化痰，清火散结。石菖蒲引药入心，半夏生于夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。第34页/共46页心脾两虚心悸案姚某女28岁

2009年2月4日初诊主诉：产后28天，心慌20天。患者于28天前剖腹产，婴儿患先天性疾病，经转往哈励逊国际和平医院治疗无效后于1天前病故。20天前出现心慌、气短、乏力，无胸闷胸痛，伴盗汗，声低，面黄。睡眠可，大便正常。刻下症：心慌气短，盗汗乏力。舌质淡，苔白，脉寸、关沉细。理化检查：心电图：大致正常。第35页/共46页中医诊断：心悸心脾两虚；西医诊断：心脏神经官能症。第36页/共46页患者产后损伤气血，复因忧思过度，气阴暗耗，心脾两虚。心藏神而主血，心血不足，心失所养，而发为心慌；汗为心之液，心气阴两虚，气不摄津，故见汗出；气短、乏力为心脾气阴两虚之证；心血不能荣于面，则面色无华，即《灵枢·决气》篇所云：“血脱者色白，夭然不泽。”舌淡苔白脉沉细均为气阴两虚之象。第37页/共46页治以益气养血、宁心安神之剂。方剂：归脾汤合生脉饮加减。处方：太子参15g，寸冬10g，五味子10g，茯神15g，炒白术10g，黄芪15g，远志10g，柏子仁10g，生地10g，山药20g，陈皮6g，木香10g，元肉10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g，当归10g，7剂。第38页/共46页二诊（2009年2月2日）：心慌明显好转，出汗好转，精神好转。2月4日方加地骨皮10g，7剂。第39页/共46页按：本案因产后气血不足而发病，以心悸为主症，舌质淡苔白脉寸、关沉细，断为心脾两虚证。方