施工现场安全技术资料之十二

施工现场安全技术资料之十二各类设备、设施验收及监测记录1、脚手架验收记录2、模板工程验收记录3、基坑支护验收记录4、安全防护设施验收记录5、临时用电验收记录6、塔吊验收记录7、物料提升机验收记录8、外用电梯验收记录9、施工机具验收记录10、起重机械安全装置检测记录11、漏电保护器检测记录12、接地电阻检测记录13、绝缘电阻检测记录14、电工巡视维修记录15、垂直运输机械交接班记录LJA12—1脚手架验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会落地式脚手架验收表工程名称架体名称搭设高度验收日期序验收内容验收要求号施脚手架施工方案内容齐全，工专项施工方案设计计算书准确，能指导施方设计计算书工1案立基础钢底座基础夯实，采用钢底座，5杆垫木㎜厚垫板，纵横向扫地杆设基纵横向扫地杆置准确，排水措施齐全。2础排水措施架体硬拉结架体采用软、硬拉结是否符拉软硬拉结合要求。拉结点4—6米一道3结杆立杆间距件大横杆间距间立杆间距，大横杆间距，小小横杆间距距横杆间距，剪刀撑宽度、角剪刀撑宽度、角度与度，剪刀撑间距，剪刀撑高剪刀撑间距4度，横向支撑是否符合要求剪剪刀撑高度刀横向支撑撑脚脚手板种类手脚手板规格脚手板种类，脚手板规格，板脚手板铺设脚手板铺设，密目网封闭与密目网封闭网边连接，施工层防护栏杆防网边连接施工层挡脚板是否符合规范5施工层防护栏杆规定。护栏施工层挡脚板小横大横杆、立杆交点处杆件大横杆、立杆交点处杆件固杆定牢固，伸入墙内长度符合固定6设规范要求伸入墙内长度置

LJA12-1-1-1验收结果符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求落地式脚手架验收表LJA12-1-1-2序验收内容验收要求验收结果号杆立杆立杆，大横杆，剪刀撑件大横杆各杆件伸出扣件长度符合规范连剪刀撑7要求接各杆件伸出扣件长度架架里首层兜网体层间平网架里首层兜网、层间平网8内施工层平网施工层平网、内立杆与建筑物封内立杆与建筑物之间之间封闭符合要求。]闭封闭材钢管钢管、扣件、脚手板材质符合扣件9质要求脚手板宽度、坡度宽>1.2米，1/3满铺板通防滑条间距30cm，规格2×3cm转角平台210道不小于6m通道防护3道拉杆，2道栏板，设挡脚板，剪刀撑用立网封闭计算书卸立杆横杆尺寸料剪刀撑支撑11平平台底板台拉结系统使用荷载验收搭设负责人：使用负责人：签字安全负责人：项目负责人：验经验收：脚手架搭设符合规范规定，验收合格。收结技术负责人：年月日论LJA12—2模板工程验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会模板工程验收表 LJA12-2-1-1工程名称搭设高度序 验收内容号施工 专项施工方案方砼输送安全措施案支支撑设计计算书撑支撑安装系统立立杆材料柱立柱垫板稳纵横向支撑定立柱间距施施工荷载工荷荷载堆放载脚脚手板种类手 脚手板规格板 脚手板铺设5 与 密目网封闭防 网边连接护 施工层防护栏杆栏 施工层挡脚板小大横杆、立杆交点处横杆件固定6 杆 伸入墙内长度设置

架体名称验收日期验收要求 验收结果LJA12-2-1-2序 验收内容 验收要求 验收结果号模 大模板存放板存放模板堆放支拆 警戒措施模拆模申请板砼强度报告运输宽度道路走道垫板作业 孔洞及临边防护环境垂直作业防护搭设负责人：

使用负责人：验收签字

安全负责人：

项目负责人：验 经施工现场实际测量，各项要求符合验收条件，验收合格。收结论 技术负责人：年 月 日模板拆除申请报告书

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—2—2工程名称设计砼标号试压砼标号

拆除部位浇注砼标号试压砼报告单号申请班组：年 月 日批复意见：技术负责人：年 月 日LJA12—3基坑支护验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会基坑支护验收表LJA12-3-1工程名称架体名称搭设高度验收日期序验收内容验收要求验收结果号施专项施工方案工设计计算书1方案临临边防护边其他防护2防护坑坑槽边坡壁坑深支护3支支护设施护排排水措施水防临边建筑沉降措施4措施基坑支护验收表 LJA12-3-2序验收内容 验收要求 验收结果号坑边 积土、料具堆放机5 载 械设备与坑边距离荷6 上下通道土施工机械进场7方挖土作业开挖变基坑支护变形监测形毗邻建筑物等检测8监测验收 搭设负责人：

使用负责人：签字 安全负责人：

项目负责人：验 经验收基坑支护符合安全技术规范，验收合格。收结 技术负责人

;论

年 月 日LJA12—4安全防护设施验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会安全防护设施验收记录LJA12-4工程名称验收日期序检查内容验收标准验收结果号1三安全帽宝安全带安全网2楼防护栏杆梯挡脚板口3电井内防护梯井口防护井口4预洞口防护留洞口长度、宽度5通防护棚道防护栏杆口防护网6各阳台处楼板临楼梯边基坑屋面验收

安装负责人：

安全负责人：签字验收评语技术负责人： 年 月 日LJA12—5临时用电验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会临时用电验收表LJA12-5-1工程名称：分部验收 分项验收外 电 外电防护防 护距离及防护措施接地 接地分类与接零 接地装置保护 接零保护系 系统统配 三级配电电箱 二级配电开关箱 配电装置

验收内容 验收结果水平距离垂直距离防护措施工作接地重复接地防雷接地接地体接地线接地位置导线截面统一标志总配电箱分配电箱开关箱总漏电保护器末及漏电保护器隔离开关闸具线路标记临时用电验收表LJA12-5-2分部验收分项验收现场照明供电照 明 照明装置架空线路配电线路 电缆线路负荷线路电 器 电器装置装 置变 变电装置配电装置 配电装置

验收内容 验收结果额定电压安全电压室外照明室内照明金属卤化物灯据杆具横担档距相序线径架设直埋最大弧度电缆过道保护开关熔断器安装使用变压器型号联接组别接地系统配电屏（盘）自备电源临时用电验收表LJA12-5-3分部验收分项验收验收内容验收结果施工组织计算书用设计平面图、立面图电系统接线图档专业人员电工岗位资格证案书巡视维修记录电工检查地级摇测记录档案、管理验收结论 安全负责人：技术负责人：

项目负责人：年 月 日LJA12—6塔吊验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会基础验收表LJA12-6-1工程名称设备编号规格型号生产厂家基础与建筑平面图（注明各测试点：）轨道 测 试 要 求 测 试 结 果式 纵向、横向坡度 <1/1000轨距误差<1/1000，且<6mm钢轨接头间隙<4mm接头轨顶高度差 <2mm基础与建筑平面图（注明各测试点： ）基础测 试 要 求

测 试 结 果基础水平超测，平面度符合本机说明书要求基础承载国符合本机说明书要求基础排水措施验收结施工技术负责人：论年 月 日注：①此表适用于塔吊、物料提升机、外用电梯。②此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽工程验收记录、钢筋隐蔽工程验收表，混凝土试验报告。塔机安装验收表LJA12-6-4-1工程名称设备编号规格型号生产厂家验收项目及要求验收结果金金属构件无裂纹、变形、焊缝无开裂属高强度螺栓预紧力符合装配技术要求，无松、缺结损构不允许在于水平面呈现65-75之间设梯子高于地面两米以上直立梯应设置护圈，护圈条件符合GB5144-94.4.2.4规定卷主要结构件锈蚀深度达原度的10%应予报废筒和卷筒两侧边缘的高度大于钢丝绳直径2倍滑钢丝绳在放出最大长度后卷筒上的钢丝绳至少保轮留3圈滑轮应设有防钢丝绳跳槽装置，防跳槽装置与滑轮最外边缘间隙不得超过钢丝绳直径的2%钢钢丝绳的型号、规格和长度符合本机说明书规定；丝当钢丝绳采用绳夹固时，绳卡数量与绳径相匹配，绳间距为6-7倍绳径，滑轮放在受力一侧，不得正反交错。吊应设有防脱棘爪钩报废标准按照GB5144-94.5.3.2规定工各工作运转正常，无异响作机构塔机安装验收表 LJA12-6-4-2验收项目及要求 验收结果力矩限制器灵敏可靠安重量限制器灵敏可靠全起升高度限制器灵敏可靠保幅度限制器灵敏可靠护行走限位器灵敏可靠装卷筒保险正常有效置吊钩保险正常其他安全保护装置灵敏可靠电紧急断电开关灵敏可靠；并有短路及过流、气欠压、过压及失压保护、零位保护，电源错相及断相保护主体结构、电动机底座和所有电器设备的金属外壳、导线的金属保护管都应接地，接地电阻不大于4（重复接地电阻不大于10）在主电路、控制电路中，对地绝缘电阻不小于0.5M。防齿轮、皮带、链等传动装置的外漏旋转零护件应设防护罩各种防护罩均坚固、且便于观察检修液 溢流阀、平衡阀等各阀灵敏可靠压系 溢流阀的调压力≤额定工作压力 110%统 油箱有足够容量，温升不超过 400C垂 无风状态下，塔身轴心对支承面的侧向垂直 直度为4/1000度塔机安装验收表 LJA12-6-4-3验收项目及要求 验收结果平平衡重、压重符合本机说明书要求压衡重量附附着装置的安装符合本机说明书要求着装置空起升、回转、变幅、行走机构运转平稳；起载制动装置正常、无爬行、振颤、冲击噪音等试现象验额在最大幅度时，起升相应的额定起升载荷及定起升额定在该载荷相应的最大幅度时起升、载回转、变幅、行走和行走机构启动、运转、荷制动平稳无异常试验安起重机与建筑物周围施工设施之间≥0.5m全起重机的任何部位与输电线路安全距离符距合GB5144-9410.4规定离两台塔机距离：低位的起重机臂架端部与另一台塔身之间间距至少2m；高位起重机最低位置的部件与低位起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离不小于2m障塔顶高于30m起重机应在塔顶和两臂端安碍装红色障碍指示灯灯风臂架根部铰点高度＞50m起重机应顶部安速装风速仪仪验收结安装部门负责人：使用单位负责人：论年月日LJA12—7物料提升机验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会物料提升机验收记录

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—7工程名称规格型号

设备编号生产厂家验

验收项目及要求

验收结果收项目架 架体安装正确，螺体紧固。体 垂直偏差≤3‰，且最大不超过 200mm（新制作≤安1.5‰）装 架体与吊兰间隙控制在 5-10mm之间。卷 缆风绳组数符合规范要求，使用钢丝绳直径 ≥筒9.3mm，与地在夹角450C-600C，地锚设置符合规范和要求。滑 架高压20m以下设一组缆风绳，21m-30m设二组。轮 附墙杆材质和架体相同，连接牢固，位置正确，间隔不大于9m。井架顶部自由高度不超过 6m吊 两侧应设置高度 1m的安全挡板或挡网，顶板采用蓝50厚木板，前后设工具化安全门，不得使用单根钢丝绳提升机卷扬机安装稳固，设置前桩后锚，安装卷筒保险。构钢丝绳缠绕整齐，润滑良好，不超过报废标准，过路有防护和防拖地措施。第一个导向轮滑距离大于 15倍卷筒宽度。滑轮与架体刚性连接，无破损，且与钢丝绳匹配。LJA12—8外用电梯验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会外用电梯验收记录LJA12—8工程名称设备编号规格型号生产厂家验收项目及要求结各部件安装正确五缺漏，螺栓紧固构钢丝绳完好，固定牢靠，符合规范要求附墙装置安装牢固，间距符合说明书要求限速器灵敏有效笼门联锁装置灵敏有效上、下限位灵敏可靠安顶门限位灵敏可靠全断绳保护装置灵敏可靠防缓冲器安装齐全功能正常护底笼安装齐全牢固地面吊笼出入口防护棚搭设符合坠落半径要求，且防雨防砸；悬挂吊笼限载人数和重量每层卸料平台搭设和防护符合要求，且不与脚手架连接卸料平台防护门齐全，使用可靠传动机构运行平稳，起制动正常，无异常联络信号清晰正确电缆无破损，走线畅通避雷装置设置冲击接地电阻值不大于30基础符合本机说明书要求，且有良好排水措施架体垂直度符合本机说明书要求架高偏差试空载、额定荷载试验各驱动装置、制动装置、各限位开关，运行车无异常、灵敏可靠验收结安装部门负责人：使用部门负责人：论年月日LJA12—9施工机具验收记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会平刨验收表 LJA12—9—1工程名称 设备编号验收项目安装

验收内容及要求 验收结果作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品机身安装稳固刀片重量厚度一致：刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂缝的刀具；坚固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10mm安 护手装置安全有效全装置 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作气使用专用按钮开关，配电线路福尔和绝缘、防火要求运转 工作平稳无异响验收结论安全负责人： 设备管理员：操作人：年 月 日圆盘锯验收表 LJA12—9—2工程名称 设备编号验收验收内容及要求 验收结果项目作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品安机身安装稳固，台面平整装锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿锯片上方防护挡板安全有效安全 锯片防护罩齐全装锯片后10—15mm安装分料器置传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作气使用专用按钮开关，配电线路福尔和绝缘、防火要求运转 工作平稳无异响验收结论安全负责人：操作人：

设备管理员：年 月

日电焊验收表 LJA12—9—3工程名称 设备编号验收验收内容及要求 验收结果项目焊机有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚，机体并备有消防用品。施焊现场 10m范围内，不得堆放氧气、安放乙炔、木材等一次线长度不超过5m，穿管保护；二次线长度不超过30m，接头不应超过三处，绝缘完好导一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓不松动线焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线设置二次空载降压保护器或触电保护器电气安全 电源使用自动开关控制装置设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱验收结论安全负责人：操作人：

设备管理员：年 月

日钢筋冷拉机验收表 LJA12—9—4工程名称 设备编号验收验收内容及要求 验收结果项目安装

卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废标准，工作时卷筒上最少保留三圈夹具完好有效，使用时不滑脱卷扬机前应设置防护挡板安全冷拉场地不准站人和通行防护卷扬机操作棚防雨防砸电设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，使用气专用按钮开关，严禁使用倒侧开关验收结论安全负责人： 设备管理员：操作人：年 月 日钢筋弯曲机验收表 LJA12—9—5工程名称 设备编号验收验收内容及要求 验收结果项目卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚安按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的25倍装检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹传动部位防护罩坚固可靠安全弯曲钢筋的作业半径内无障碍物防护操作棚防雨、防砸运转 试运转正常，无异常电设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作气使用专用按钮开关验收结论安全负责人：操作人：

设备管理员：年 月

日搅拌机验收表 LJA12—9—6工程名称设备编号验收验收结果验收内容及要求项目安装 搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架穏，不位 以轮胎代替支撑置钢钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升丝机卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈绳运转 离全器灵活、制动器可靠，各部润滑良好，运转平稳无检 异常查安全 料斗保险挂钩、操作手柄保险装置、传动部位防护罩齐装 全有效置操作棚 操作棚防雨防砸电气 设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操安 作箱体完好，按钮开关灵活可靠全验收结论安全负责人：操作人：

设备管理员：年 月

日LJA12—10起重机械安全装置监测记录施工单位：山东阳光金源置业有限责任公司工程名称：日 期：资料员（章）：山东省建筑业协会施工安全专业委员会塔机安全保护装置检测表工程名称 设备编号规格型号 生产厂家1、力矩限制器幅度结果起重量2、起升高度限位器3、行走限位器测试次数吊钩架与定滑轮的垂直距离测试次数（吊钩架顶部至小车架下端距离）一一二二三三4、幅度限位器

LJA12—10—1测试结果测试次数 最 小 幅 度 最 大 幅 度一二三5、其他安全保护装置测试检测结论检测人： 操作人：技术负责人： 年 月 日L