疑难病例讨论修改225

微创外科住院患者入院评估单

名族：汉族职业：农民文化程度：中学婚姻状况：已婚宗教信仰：无宗教场所指引：无入院类型：门诊入院诊断：1.不全性肠梗阻2.结肠肿瘤医疗费用支付形式：医疗保险：新农合出院诊断：结肠恶性肿瘤不完全性肠梗阻高血压病3级（高危组）2型糖尿病肺结核肝囊肿右肾囊肿1）一般资料科室：*****床号：40床住院号：0000****

姓名：****性别：男年龄：77岁现在是1页\一共有32页\编辑于星期一2）基本评估T:36.3℃P:72次/分R：19次/分BP：170/90mmhg体重：67kg身高：170cm意识：清楚语言沟通：正常视力：正常听力：弱听吸烟：无饮酒：无现在是2页\一共有32页\编辑于星期一病史简介患者自述三天前出现腹部胀痛，呈间歇性胀痛，伴恶心无呕吐，自行休息后无缓解，自行未作特殊治疗，三天来上述症状较前加重，且停止排气排便一天，今日患者为行诊治，急来我院急诊科急诊。急诊科查X片提示：不全性肠梗阻。遂急诊以“不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，饮食、睡眠欠佳，小便通畅，未解大便，无尿频、尿急、尿痛，无发热用药清单：无特殊。现在是3页\一共有32页\编辑于星期一病史简介-相关检查2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性肠梗阻。辅助检查:血常规:N:72.7%.生化:128mmol/L,钾：3.28mmol/L,钙：1.97mmol/L.余基本正常。传染病五项：未见异常。凝血：未见明显异常。CT：双肺间质性改变，两肺结核可能，双肺多发结节，不除外转移；心脏大，冠脉及主动脉硬化；肺动脉高压，右肾囊肿，肠梗阻征象肠镜：乙状结肠占位性质待定（CA？）；直肠腺瘤。现在是4页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌病因人口增加及老龄化男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化男性：8.6%；女性：3.8%

估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%~10%现在是5页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌好发部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右现在是6页\一共有32页\编辑于星期一病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。现在是7页\一共有32页\编辑于星期一转移途径一、直接侵润二、种植转移三、淋巴道转移四、血运转移

现在是8页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌临床表现1.排便习惯与粪便性状的改变：2.腹痛：3.腹部肿块：4.肠梗阻症状5.全身症状现在是9页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型）－中毒症状为主左半结肠癌（浸润型）－梗阻症状为主直肠癌（溃疡型）－便血症状为主现在是10页\一共有32页\编辑于星期一诊断方法一、肛门指检二、粪便隐血检查三、肿瘤标记物四、结肠造影检查五、超声、ＣＴ和磁共振检查六、内镜检查七、其他检查现在是11页\一共有32页\编辑于星期一外科治疗

根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。现在是12页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌根治性手术(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合现在是13页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌根治性手术(2)横结肠切除术

适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合现在是14页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌根治性手术(3)左半结肠切除术

适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术现在是15页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌根治性手术(4)乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。现在是16页\一共有32页\编辑于星期一结肠癌根治性手术

胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术现在是17页\一共有32页\编辑于星期一术前护理诊断/问题1.知识缺乏

与缺乏疾病手术相关知识有关预期目标:患者对疾病，手术有所了解。护理措施:1.根据病情向患者讲解疾病病因手术治疗目的及重要性2.讲解术前准备（如禁食禁饮皮试胃肠减压）及术后注意事项。3.相患者简明描述手术方式麻醉方式，消除恐惧。效果评价:患者及家属对术前准备及注意事项有所了解患者对具体病情不详。现在是18页\一共有32页\编辑于星期一评估项目进食（10分）需部分帮助（如夹菜等）5分洗澡（5分）需他人帮助（０分）修饰（5分）需他人帮助（０分）穿衣（10分）需部分帮助（５分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如厕（10分）需部分帮助（５分）移动（15分）可独立完成（15分）平地行走（15分）需部分帮助（１０分）上下楼梯（10分）需部分帮助（他人搀扶或使用辅助工具）５分Barthel指数评分结果：满分100分

ADL评分：６５分

<20分：极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理生活自理能力评估（ADL评分）现在是19页\一共有32页\编辑于星期一跌倒/坠床危险因素评估跌倒/坠床危险因素筛查项目：近3月跌倒/坠床史/视觉障碍：无0分超过一个医学诊断：有15分使用助行器具：没有需要/完全卧床0分静脉输液/置管/使用药物：有２０分步态：≥７０岁乏力/不平衡/头晕/３0分精神状况：有自知力0

总分：６5分跌倒坠床风险：有说明：评分≥45分，提示有跌倒坠床风险现在是20页\一共有32页\编辑于星期一压疮危险因素评估压疮风险评估感知能力：无损害4潮湿度：罕见潮湿4活动能力：活动自如4移动能力：不受限4营养摄取能力：可能不足２摩擦力/剪切力：不存在问题3总分2１分说明：评分≤18分，提示有压疮的风险压疮风险：无带入压疮：无

现在是21页\一共有32页\编辑于星期一疼痛评估疼痛：无评估工具：FPS评分：３分(说明：评分>=4分）通知医生：否

现在是22页\一共有32页\编辑于星期一

评估日期：201６-０１-１2０3:０９118）118）社会近期生活或工作不良：无心理反应：正常9）心理评估患者对疾病的理解：理解家庭支持系统：良好特殊隐私需求：无10）营养筛查食欲：正常饮食：普食年龄》７０岁１分营养异常风险：无营养异常风险因素：无通知医生：无11）康复功能筛查肢体活动：正常关节活动度：正常肌张力：正常步态：正常视觉：正常12）出院计划出院后去处：家里交通工具：不需要协助现在是23页\一共有32页\编辑于星期一护理评估患者于２０１６－０１－２０日15时30分在全麻下行结肠癌根治术+横结肠造瘘术，术后病情平稳，转重症医学科监护治疗。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重症医学科护士平车推入病房，病情平稳，遵医嘱给予一级护理，禁食水，严密观察病情变化。

现在是24页\一共有32页\编辑于星期一评估项目进食（10分）需部分帮助（如夹菜等）（5分）洗澡（5分）需他人帮助（0分）修饰（5分）需他人帮助（0分）穿衣（10分）需部分帮助（如协助系鞋带）（5分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如厕（10分）需部分帮助（如协助整理衣裤）（5分）移动（15分）需部分帮助（10分）平地行走（15分）需部分帮助(他人搀扶或使用辅助工具）（10分）上下楼梯（10分）需极大帮助或完全依赖他人（0分）Barthel指数评分结果：满分100分ADL评分：55分

<20分：极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理生活自理能力评估（ADL评分）术后现在是25页\一共有32页\编辑于星期一跌倒/坠床危险因素评估术后跌倒/坠床危险因素筛查项目：近3月跌倒/坠床史/视觉障碍：无0分超过一个医学诊断：有15分使用助行器具：没有需要/完全卧床0分

静脉输液/置管/使用药物：有20分步态：扶家具/墙体等行走

30分精神状况：有自知力0步态：≥70岁/乏力/体位性低血压

10分

总分：75分跌倒坠床风险：无说明：评分≥45分，提示有跌倒坠床风险现在是26页\一共有32页\编辑于星期一姓名:安殿玉

床号：22床周围皮肤情况：平坦

性别：男年龄：77岁缝线情况：正常

住院号：00006916造口周围皮肤情况：正常造口位置：左中腹

特殊情况：消瘦造口名称：横结肠造口更换造口袋情况：是，19时00分造口模式:双腔造口并发症观察：无

造口性质：暂时性评估日期：2016-01-2217:59造口形状：椭圆形

评估护士签名：哈提古丽造口粘膜色泽：红润

科室:微创外科病区造口高度：突出3CM造口粘膜皮肤：正常造口评估现在是27页\一共有32页\编辑于星期一术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态

与术后切口疼痛全麻有关预期目标:患者呼吸平稳，血氧饱和度正常护理措施:1.术毕安返病房，予心电监护氧气吸入2.严密观察生命体征变化3.观察患者神智意识面色口唇有无发绀4.定时翻身扣背，指导其有效咳嗽5.评估疼痛程度，观察连接阵痛泵是否通畅效果评价:患者呼吸平稳血氧饱和度正常现在是28页\一共有32页\编辑于星期一术后护理诊断/问题二.舒适的改变

与手术创伤各种管道限制麻醉的副作用有关预期目标:自诉疼痛减轻安置好各种管道无恶心呕吐等不适护理措施:1.术后6小时去枕平卧待生命体征平稳后取舒适体位2.去出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，必要时遵医嘱给予止吐药3.术后给予镇痛泵持续阵痛，给患者里家属交代镇痛泵的注意事项4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位性质持续时间指导放松疗法，分散注意力5.妥善放置各种引流管，翻身是注意引流管固定效果评价:患者自诉无恶心呕吐，切口疼痛缓解。现在是29页\一共有32页\编辑于星期一