瞿秋问诊病历书写诊断步骤

瞿秋问诊病历书写诊断步骤第1页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的重要性

尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手段。任何时候问诊和体格检查都是医生必须熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设备都不能替代。第2页，共131页，2023年，2月20日，星期一有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。为随后的体格检查及各种诊断性检查的安排提供重要资料。降低误诊率：病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊更为重要。第3页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊是医生同患者接触的第一步，它的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。第4页，共131页，2023年，2月20日，星期一主要解决2个问题：

1.问什么？

2.怎么问？第5页，共131页，2023年，2月20日，星期一第一章问诊的内容第6页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的内容：即“问什么？”即住院病历所要求的内容。第7页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的内容一般项目个人史主诉婚姻史现病史月经史既往史生育史系统回顾家族史第8页，共131页，2023年，2月20日，星期一（一）一般项目：

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。第9页，共131页，2023年，2月20日，星期一1．姓名记录应确实，并注意音同字不同。

2．性别可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性好发。

3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写，不能笼统写作“儿童”或“成人”字。4．婚否结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等不可缺少。第10页，共131页，2023年，2月20日，星期一5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．工作单位、现住址、联系方法，也应详细准确，以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分。9.病史陈述者应注明与患者的关系，可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。第11页，共131页，2023年，2月20日，星期一（二）主诉(chiefcomplains)：

即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间。是患者本次就诊的主要原因。主诉=主要症状或体征+时间第12页，共131页，2023年，2月20日，星期一对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。应使用一、两句话加以概括，要求简洁扼要，一般20个字以内。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。内容包括解剖部位、主要症状或体征及持续时间忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿孔2天”第13页，共131页，2023年，2月20日，星期一咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年反复右上腹疼痛2年，加重伴发热1小时确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗举例第14页，共131页，2023年，2月20日，星期一（三）现病史（病史的主体）指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。第15页，共131页，2023年，2月20日，星期一起病时间、地点、环境、起病缓急、诱因或原因；例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……;又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。1.起病情况及患病的时间第16页，共131页，2023年，2月20日，星期一起病的急缓

心梗结核与某些因素有关：脑梗塞可发生在睡眠中，脑出血常发生在激动时；时间:起病到就诊或入院的时间。（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。要与主诉一致。

第17页，共131页，2023年，2月20日，星期一2.主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续性还是发作性、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。一定要抓住主要症状“不松口”，问深问透。第18页，共131页，2023年，2月20日，星期一以腹痛为例：中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。第19页，共131页，2023年，2月20日，星期一中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。第20页，共131页，2023年，2月20日，星期一3小时前进餐后出现右上腹部绞痛，持续性，阵发性加重，疼痛剧烈，难以耐受，并向右肩部放射。第21页，共131页，2023年，2月20日，星期一尽可能了解与本病有关的病因如外伤、中毒、感染等，以及诱因如气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失调等。病因—引起疾病发作的直接原因诱因—诱发疾病发作的因素3.病因与诱因第22页，共131页，2023年，2月20日，星期一例如：胸痛发生在快走或骑车过程中，休息后缓解，提示心绞痛。高血压病人饮酒或情绪激动后后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，脑出血可能性大。油腻饮食是胆囊炎诱发因素。第23页，共131页，2023年，2月20日，星期一4.病情的发展和演变

包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。是进行性加重还是逐渐好转。

10年前出现多尿、多饮、消瘦，5年前开始出现视物模糊，2年前出现手足麻木。第24页，共131页，2023年，2月20日，星期一肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要考虑自发性气胸可能。稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸痛，考虑不稳定心绞痛。手术患者长期卧床，既往体检，初次下地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞可能。第25页，共131页，2023年，2月20日，星期一5.伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。第26页，共131页，2023年，2月20日，星期一因为不同疾病可出现相同的症状，单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病。问清伴随症状能为我们提供一定方向。如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应考虑急性胆道感染可能。

第27页，共131页，2023年，2月20日，星期一咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。第28页，共131页，2023年，2月20日，星期一与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按一般规律应该出现的症状但是又没有出现，如大叶性肺炎没有出现铁锈色痰，也应该记录，有助于观察与鉴别诊断。又如慢性咳嗽，无发热、盗汗、痰中带血有助于排除TB。但不要记录太多不相关的阴性症状。第29页，共131页，2023年，2月20日，星期一

6.诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；如高血压患者平时的服药情况，是否规律，心、脑、肾功能的情况等。外院检查资料仅作参考。第30页，共131页，2023年，2月20日，星期一7.病程中的一般情况

包括精神、体力、睡眠、体重、饮食与大小便的情况。作用：1.有助于评估患者的病情及预后

2.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。

3.对鉴别诊断提供参考资料。第31页，共131页，2023年，2月20日，星期一起病情况及患病的时间2.主要症状特点3.病因与诱因4.病情的发展和演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况现病史七要素第32页，共131页，2023年，2月20日，星期一主诉寒战、发热、右胸痛三天。现病史患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽在深呼吸时加重。不伴气促、咯血。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。门诊以“发热查因”收住院，起病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差，体重无变化。第33页，共131页，2023年，2月20日，星期一（四）既往史：包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，特别是与本次有关的疾病；传染病史及传染病接触史、地方病史、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史、输血史等。记录内容按时间先后顺序排列。第34页，共131页，2023年，2月20日，星期一如风湿性心脏瓣膜病要询问过去有无游走性关节疼痛、咽部疼痛；脑血管意外病人有无高血压病史。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。第35页，共131页，2023年，2月20日，星期一（五）系统回顾包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。第36页，共131页，2023年，2月20日，星期一

系统回顾是对现病史和既往史的补充，由很长的一系列问题组成，作为最后一遍收集病史资料，避免疏忽或遗漏。它可以帮助医生在短的时间内简明扼要地了解患者其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病。第37页，共131页，2023年，2月20日，星期一头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；第38页，共131页，2023年，2月20日，星期一5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；

6.造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；

7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；

8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；第39页，共131页，2023年，2月20日，星期一

9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。实际应用时，每个系统询问2-4个症状，如有阳性，再全面深入展开。

第40页，共131页，2023年，2月20日，星期一（六）个人史

1.

社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；

2.

职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；

3.

习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；

4.

冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。

第41页，共131页，2023年，2月20日，星期一（七）婚姻史包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。第42页，共131页，2023年，2月20日，星期一（八）月经史包括初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经或绝经时间，每次月经量、色泽及其性状，有无痛经，白带是否正常。

记录格式：第43页，共131页，2023年，2月20日，星期一（九）生育史包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。第44页，共131页，2023年，2月20日，星期一

包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，有无类似疾病及遗传病史，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。（十）家族史第45页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的内容一般项目个人史

主诉婚姻史

现病史月经史既往史生育史系统回顾家族史第46页，共131页，2023年，2月20日，星期一

第二章问诊的方法与技巧第47页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的方法与技巧回答：“怎么问？”

即医生获得病史资料所用的方式和方法。问和谈的过程体现了临床思维及综合分析能力。第48页，共131页，2023年，2月20日，星期一1、营造良好的问诊环境和过渡性交谈目的：缩短医患距离，取得病人信任，为顺利完成病史采集打好基础；方法：从礼节性交谈开始；有高度的同情心和责任感。态度必须和蔼。庄重。体贴耐心。第49页，共131页，2023年，2月20日，星期一过渡性的交谈能消除患者的疑惑感。比如哮喘病人询问家族史之前向病人解释该病与遗传有关，在询问系统回顾之前说明除已谈到的内容之外，还要了解全身各系统的情况。第50页，共131页，2023年，2月20日，星期一2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；开头关键的三句话：1.您哪里不舒服?2.多长时间了？3.把你的病从头至尾给我讲一遍好吗？获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题第51页，共131页，2023年，2月20日，星期一您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块第52页，共131页，2023年，2月20日，星期一以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？第53页，共131页，2023年，2月20日，星期一以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？第54页，共131页，2023年，2月20日，星期一3、避免暗示性提问和逼问、责难性提问；暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。

第55页，共131页，2023年，2月20日，星期一您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？第56页，共131页，2023年，2月20日，星期一责难性提问会使患者产生防御的心理。如：你为什么吃那样脏的食物呢？第57页，共131页，2023年，2月20日，星期一4、提问时注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医学术语；如心前区绞痛病人，不应问:“存在放射痛吗?”而应问:“心前区痛时，还有哪个部位痛?”第58页，共131页，2023年，2月20日，星期一6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。以便收集到尽可能准确的病史。比如患者诉青霉素过敏，应追问怎么过敏？是皮试阳性，还是皮疹，还是过敏性休克。第59页，共131页，2023年，2月20日，星期一7、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。促使病人和医生合作。

8、询问病人的经济情况。有无来自家庭、单位经济和精神上的支持。9、医师应明白病人的期望。从而为其提供恰当的信息和指导。第60页，共131页，2023年，2月20日，星期一10、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。主要针对现病史。作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊；让病人知道对他病史的了解；提供机会核实病人所述的病情。第61页，共131页，2023年，2月20日，星期一11、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说“难治，没有办法了”及“皱眉头”等表情。第62页，共131页，2023年，2月20日，星期一12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。第63页，共131页，2023年，2月20日，星期一13、尽量回避在病历中出现与责任相关的内容；如患者近期发生车祸，本次看病因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成“车祸后心绞痛”，而应该写成“发作性心绞痛”。14、对于涉及职业病、伤害等于法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。第64页，共131页，2023年，2月20日，星期一15、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，几个症状同时出现，必须按照先后顺序记录。16、病人答非所问或依从性差往往是由于没有理解医生的意思，要注意判断患者的理解程度，及时纠正。第65页，共131页，2023年，2月20日，星期一17、当病人陈述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其重要性。如：患者诉自己患肾炎，应仔细询问其症状特点及尿检结果，以推测可能是“肾小球肾炎”或“肾盂肾炎”。18、问诊结束时应感谢病人的合作、说明下一步对患者的要求，安排与计划等。第66页，共131页，2023年，2月20日，星期一问诊的方法与技巧△病史采集步骤：围绕患者主要症状询问→明确现病史的主要问题→形成诊断假设（可能哪些器官系统患病）→重点对该系统全面问诊（直接提问）以验证假设→在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容问诊从而进一步证实诊断假设。第67页，共131页，2023年，2月20日，星期一第三章特殊情况的问诊技巧第68页，共131页，2023年，2月20日，星期一（一）缄默与忧伤观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人

（二）焦虑与抑郁应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索

（三）多话与唠叨提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容

第69页，共131页，2023年，2月20日，星期一（四）愤怒与敌意医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门。

（五）多种症状并存

注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；

（六）文化程度低下或语言障碍1、语言尽量通俗易懂，注意重复和核实。2、少数民族、国外病员、聋哑人手语，请相关人员翻译、核实。第70页，共131页，2023年，2月20日，星期一（七）重危、晚期患者

高度浓缩病史及体格检查，同时进行。对诊断、预后等回答要中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。（八）残疾患者

给予更多的同情、关心和耐心，适当延长问诊时间；采取多种方式交流。第71页，共131页，2023年，2月20日，星期一（九）儿童：多不能自述病史，需家长代述。技巧：1、注意态度和蔼;2、认真对待家长提供的每个细节，注意判断病史材料是否可靠;3、5—6岁小儿可让其补充相关细节。（十）老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。技巧：1、适当减慢进度，耐心仔细询问，以便发现线索;2、先由简单易懂问题问起，必要时向亲友补充询问。第72页，共131页，2023年，2月20日，星期一

（十一）精神疾病患者有自知力患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得。(十二)要注意场景、环境，询问一些涉及患者个人隐私的情况时，避免有不相关人员在场，注意保护患者隐私。第73页，共131页，2023年，2月20日，星期一（十三）病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中。检查后及诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病史内容。问诊完毕后，将病人所述，按时间先后。症状主次加以整理。对病人所提出的病名、治疗用药记录时应冠以引号。第74页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历书写第75页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第76页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历的意义

病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。是医生对病人的诊断依据。第77页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历质量体现出医院的医疗质量、管理水平，医务人员的业务水平。是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，因此病历书写过程中应特别注意相关的法律问题。病历的意义第78页，共131页，2023年，2月20日，星期一2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。第79页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历的种类住院病历，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、各类同意书、告知书、医嘱单、检查报告单、护理记录单、三测单等。门（急）诊病历，包括初诊和复诊记录等。第80页，共131页，2023年，2月20日，星期一一般项目主诉现病史既往史（一）完整住院病历(狭义）包括：第81页，共131页，2023年，2月20日，星期一系统回顾个人史婚姻史月经及生育史第82页，共131页，2023年，2月20日，星期一家族史体格检查按照系统循序进行书写

实验室及特殊检查摘要诊断签名第83页，共131页，2023年，2月20日，星期一（二）入院记录

是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要和系统回顾。24小时内完成。第84页，共131页，2023年，2月20日，星期一再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

第85页，共131页，2023年，2月20日，星期一（三）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程及日志。第86页，共131页，2023年，2月20日，星期一

首次病程记录：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。对于危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录。第87页，共131页，2023年，2月20日，星期一日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。第88页，共131页，2023年，2月20日，星期一日志记录的主要内容：1、患者的自觉症状及其一般情况；2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析；3、各种诊疗操作记录；第89页，共131页，2023年，2月20日，星期一4、对临床诊断的补充或修正，及其理由；5、会诊意见、上级医师查房、组内医师分析讨论意见;6、治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由；7、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第90页，共131页，2023年，2月20日，星期一书写病程记录时注意以下问题：病程记录除了真实及时，还要有分析判断和计划总结，病程记录的质量反应医疗水平高低。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，第一横行适中位置标明“病程记录”，另起一行记录具体内容。病情危重多变者，应随时记录，记录时间具体到分钟；重病人至少每天记录一次，慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，1次/2-3天。三级医师查房记录1次/7天，二级医师查房记录2次/7天。入院3天（危重者6小时）之内必须有组内讨论及病情告知。第91页，共131页，2023年，2月20日，星期一由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）、手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。每一阶段检查或治疗后的小结，阶段小结（1个月1次）：病历摘要、病情变化及主要诊断及治疗的更改、目前存在的主要问题及处理计划。第92页，共131页，2023年，2月20日，星期一患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。包括交接班记录、会诊和转出、转入记录、死亡和出院记录等。第93页，共131页，2023年，2月20日，星期一

病历书写的基本要求内容要真实，书写及时。格式要规范，项目完整。描述要精练，用词要恰当。字迹工整，签名清晰。审阅严格，修改规范。法律意识，尊重权利。第94页，共131页，2023年，2月20日，星期一1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态改变及相关的一切资料。2.

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写过程中的细则

第95页，共131页，2023年，2月20日，星期一3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第96页，共131页，2023年，2月20日，星期一5.

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第97页，共131页，2023年，2月20日，星期一6.

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第98页，共131页，2023年，2月20日，星期一书写各项记录结束时应在右下角签医务人员全名，实习医师、毕业后一年的住院医师写的住院病历要有上级医师签名，上级医师审核后签名在左侧，以斜线相隔。上级医师查房记录要有上级医生签名。如王兰/李小明第99页，共131页，2023年，2月20日，星期一7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录应注明年、月、日、时、分。如

2012-01-12，13：30

月、日、时、分为单位数时应在数字前加0.第100页，共131页，2023年，2月20日，星期一8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第101页，共131页，2023年，2月20日，星期一9.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第102页，共131页，2023年，2月20日，星期一10.住院病历、入院记录于24小时内完成，门诊病历即时书写。11.危重患者的病历及时完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内完。

第103页，共131页，2023年，2月20日，星期一12.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称和书写应符合国际编码要求13.各种表格填写应完整，填写楣栏和页码14.药物过敏者，用红笔注明过敏药物的名称15.按顺序粘贴各种检查结果第104页，共131页，2023年，2月20日，星期一门诊病历的书写要求1、简明扼要，重点突出；2、一时难以确诊者，可暂作症状代诊；3、应记录就诊的准确时间。第105页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历书写的技巧1.仔细询问病史2.认真的体格检查3.反复练习第106页，共131页，2023年，2月20日，星期一临床上病历书写常见错误内容不完整书写不规范资料不真实记录不及时字迹潦草、出现错别字，词不达意第107页，共131页，2023年，2月20日，星期一住院病历记录示例：姓名刘德华性别

女年龄

32岁民族

汉婚姻已出生地：湖南会同县职业汽车驾驶员工作单位怀化市公交公司住址怀化市舞水路202号病史陈述者

患者本人入院日期2008.4.30

病史记录日期

2008.4.30

主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。现病史：

患者于2003年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、每餐主食200～240g，每日进4～5餐，仍觉饥饿。同年3月起有失眠、性情急躁，激动时全身发抖，半年体重减轻约10KG。2003年7月曾在本市第一医院住院，诊断为“甲状腺功能亢进”，给予“他巴唑”每日30mg,2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定后自行停药。自2007年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年3月以来劳动时觉胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为“甲亢”而入院。本次起病后睡眠、大小便无明显改变。到工种

城市记到门牌号，农村记到村组

急危重症到时分

成人记到X岁，一岁以下儿童记为X月、X天、X时

现病史和主诉时间不统一

第108页，共131页，2023年，2月20日，星期一住院病历记录示例：既往史：

平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。无外伤史，2004年行输卵管结扎术，无输血史。无青、链霉素等药物及特殊食物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、

血液系

、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。

个人史：生于湖南会同县。10岁来怀化，20岁当工人，为汽车驾驶员，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟、酒及其他特殊嗜好。月经132～3/28～302008.4.5，白带正常，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史：

丈夫体健，子、女均健康。父母均亡故，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。不要记录为“适龄结婚”

既往史中混有现病史的内容

第109页，共131页，2023年，2月20日，星期一只要具有扎实的临床基础知识和技能，了解病历的重要性，熟悉病历书写的方法和要求，认真反复训练，就能写出合格病历。第110页，共131页，2023年，2月20日，星期一住院病历示例

姓名：XXX职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。系统回顾:八大系统略个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。婚育史：23岁结婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。第111页，共131页，2023年，2月20日，星期一体格检查

体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。第112页，共131页，2023年，2月20日，星期一颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。触诊：双侧呼运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感。第113页，共131页，2023年，2月20日，星期一叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.04.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。第114页，共131页，2023年，2月20日，星期一听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。腹部：视诊：腹平坦，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音第115页，共131页，2023年，2月20日，星期一辅助检查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。（2007年5月10日XX医院）胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。（2007年5月10日XX医院）第116页，共131页，2023年，2月20日，星期一病历摘要XXX，男性，50岁。咳嗽、咳脓痰三个月，咯血