急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗演示文稿

急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗演示文稿现在是1页\一共有64页\编辑于星期二优选急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗现在是2页\一共有64页\编辑于星期二1.2004年世界卫生报告.WHOGeneva,2004.Availableat:291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS2002年死亡原因构成比（％）*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1现在是3页\一共有64页\编辑于星期二Framingham心脏病研究:60岁男性的平均期望寿命健康者有心脏病史*AMI病史卒中病史1.PeetersAetal.EurHeartJ2002;23:458466.*包括冠心病,脑血管疾病,充血性心脏病和间歇性跛行048121620期望寿命(年)9.2年7.7年12.0年动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1现在是4页\一共有64页\编辑于星期二

我们的责任与使命？现在是5页\一共有64页\编辑于星期二主要内容ACS概述ACS抗凝抗血小板治疗用药观察护理现在是6页\一共有64页\编辑于星期二一、ACS概述ACS定义ACS病理生理ACS的诊断与临床特点ACS治疗原则

现在是7页\一共有64页\编辑于星期二PresentationEmergencyDepartment

ST

Non-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcute

Coronary

SyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.急性冠脉综合征现在是8页\一共有64页\编辑于星期二ACS病理生理主要机制：斑块破裂诱发血栓形成（闭塞性和非闭塞性）；次要机制：斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛；粥样斑块因脂质浸润而急剧增大；90%的ACS发生是不稳定斑块所致。现在是9页\一共有64页\编辑于星期二正常血管内膜纤维斑块形成稳定斑块不稳定斑块脂质沉积

血栓形成动脉粥样硬化现在是10页\一共有64页\编辑于星期二动脉粥样硬化与

心脑血管事件正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中TIA

危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS现在是11页\一共有64页\编辑于星期二脂质核外膜外膜脂质核

不稳定斑块纤维帽薄、脂核大或偏心、斑块小，斑块肩部炎症细胞多，易破裂，稳定性差。肩部

纤维帽（平滑肌细胞和基质）内膜平滑肌细胞中层平滑肌细胞内皮细胞现在是12页\一共有64页\编辑于星期二未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块现在是13页\一共有64页\编辑于星期二血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化的快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS中多种具有策略指导意义的标志物现在是14页\一共有64页\编辑于星期二NSTE-ACS的临床特点

静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。现在是15页\一共有64页\编辑于星期二STEMI的临床特点1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变现在是16页\一共有64页\编辑于星期二

高龄（>70岁）糖尿病既往心肌梗死左心衰竭心房纤颤ACS增加死亡的因素女性前壁梗死PCI、CABG史低血压合并右心梗死现在是17页\一共有64页\编辑于星期二Cairnsetal.Chest.1998;114(5):611-633NSTE-ACS的推荐治疗

抗凝治疗肝素、低分子肝素

抗血小板治疗阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂

干预治疗PTCACABG

抗心肌缺血治疗硝酸脂ß-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧现在是18页\一共有64页\编辑于星期二动脉硬化（AT）各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素

ASA他汀类控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CADPAD二级预防现在是19页\一共有64页\编辑于星期二二、ACS的抗栓治疗

1、动脉血栓形成机制2、常用抗血小板药物3、常用抗凝药物现在是20页\一共有64页\编辑于星期二Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝现在是21页\一共有64页\编辑于星期二血小板聚集形成血栓

血小板的粘附和激活

血流中的正常血小板

血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活

血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓动脉血栓形成发病机制现在是22页\一共有64页\编辑于星期二

FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.巨噬细胞凝血激酶纤维蛋白聚集的血小板BLOODFLOW动脉血栓形成发病机制现在是23页\一共有64页\编辑于星期二常用抗血小板药物血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(ASA)阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑现在是24页\一共有64页\编辑于星期二常用抗血小板药物ADP-受体拮抗剂氯吡格雷Clopidogrel（波立维、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂—阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban（替罗非班）、Integrelin、Lamifiban等现在是25页\一共有64页\编辑于星期二ADPGPIIb/IIIa受体TXA2潘生丁PDEADPCOXSchaferAI.AmJMed.1996;101:199–209&SchrörK.VascMed1998;3:247-251.P2TGiTP/Gq??Ca++PIP2IP3PGI2GsACATPcAMPP2X1Ca++Ca++胶原凝血酶

TXA2阿司匹林氯比格雷/噻氯匹啶ADP抗血小板药物作用机制现在是26页\一共有64页\编辑于星期二抗血小板药物作用机制阿司匹林作用机制现在是27页\一共有64页\编辑于星期二抗血小板药物作用机制通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集的进程

氯吡格雷作用机制

ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板现在是28页\一共有64页\编辑于星期二凝血酶血小板聚集纤维蛋白止血凝块凝结血小板聚集0min10min5min次要途径主要途径

凝结Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.抗血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用机制现在是29页\一共有64页\编辑于星期二

NSTE-ACS抗血小板治疗

ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA与氯吡格雷联用,出血的风险有所增加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加31.AntithromboticTrialists,Collaboration.BMJ2002;324;71-862.E-JournalofCardiologyPracticeVol.2;01march20043.N.EnglJMed.Vol.345,No.7.August16.2001现在是30页\一共有64页\编辑于星期二NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗

--现有的经验指南推荐:ACC/AHA20021

抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后,不管是否会持续都应该尽快使用ASA(IA)对于不能耐受ASA的患者,应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)除了肝素和ASA,准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.现在是31页\一共有64页\编辑于星期二NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗

--现有的经验对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IAIB).对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受CABG,术前须停药5-7天(IB).

ESC2002无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP７2004

对于所有NSTE-ACS患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影2天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以75毫克/天维持9-12个月.现在是32页\一共有64页\编辑于星期二ADP受体拮抗剂的适应证扩展NSTEACSSTEACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷现在是33页\一共有64页\编辑于星期二常用抗凝药物华法令肝素低分子肝素现在是34页\一共有64页\编辑于星期二低分子肝素与普通肝素

疗效清除用药剂量监测副作用

LMWH

++肾脏皮下体重否少UFH++内皮/吞噬静脉APTT是多

现在是35页\一共有64页\编辑于星期二普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18现在是36页\一共有64页\编辑于星期二低分子肝素的优势低分子肝素>1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除速率生物利用度aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素=1短不固定低需要高大Antman1998现在是37页\一共有64页\编辑于星期二ACS抗凝治疗：

NSTE-ACS非介入性治疗—现有的认识指南推荐(AHA/ACC2002)*应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(IA)对于UA/NSTEMI患者,作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa,A)

*ACC/AHAPracticeGuideline2002,现在是38页\一共有64页\编辑于星期二ACS抗凝治疗：

STE-ACS非介入治疗—现有的认识

在STEMI治疗中,低分子肝素LMWH如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处.与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当.同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件的发生,这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生.联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面,与UFH相当.EvolvingRoleofLMWHsinST-ElevationMyocardialInfarction8Feb.2005,www.theannuals.Com,DOI10.1345/aph.1E177现在是39页\一共有64页\编辑于星期二结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗4－8天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。Circulation.2005;112:3855-3867

ACS抗凝治疗：

STE-ACS非介入性治疗—新的证据ExTRACT–TIMI25结论:依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可显著获益(降低30天时的死亡或心梗复发17%)综合有效性-安全性:依诺肝素治疗优于UFH策略.现在是40页\一共有64页\编辑于星期二三、抗栓治疗的护理正确用药观察效果和副作用教会患者自我监测和管理随访：依从性、用药安全现在是41页\一共有64页\编辑于星期二三、用药观察与护理氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素护理观察出血的防治现在是42页\一共有64页\编辑于星期二LMWH适应症预防血栓栓塞性疾病

(如心肌梗死，血栓性静脉炎）治疗血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中预防血凝块形成现在是43页\一共有64页\编辑于星期二LMWH禁忌症有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素量过敏有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝功能不全者患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者现在是44页\一共有64页\编辑于星期二目前临床常用的低分子肝素

1、依诺肝素（克赛）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、达肝素钠（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素钙（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

4、安卓现在是45页\一共有64页\编辑于星期二LMWH用药途径及部位

途径：皮下注射部位：上臂三角肌下缘腹部现在是46页\一共有64页\编辑于星期二上臂三角肌下缘注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿现在是47页\一共有64页\编辑于星期二腹部注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响现在是48页\一共有64页\编辑于星期二部位选择为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。现在是49页\一共有64页\编辑于星期二LMWH注射方法将针头朝下,空气弹至药液上方

不用排气？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部

现在是50页\一共有64页\编辑于星期二排气方法由于低分子肝素钙注射液剂量极小（<1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成因此注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。现在是51页\一共有64页\编辑于星期二注射方法注射毕停留10s

?用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3-10min?，力度以皮肤下陷1cm为度现在是52页\一共有64页\编辑于星期二

注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会。有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间>5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。现在是53页\一共有64页\编辑于星期二

用药后观察

对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。现在是54页\一共有64页\编辑于星期二不良反应疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿现在是55页\一共有64页\编辑于星期二原因分析注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。现在是56页\一共有64页\编辑于星期二原因分析注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。现在是57页\一共有64页\编辑于星期二原因分析拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与