桂林讲稿临床用血常见问题及其对策

桂林讲稿临床用血常见问题及其对策第1页/共41页1.合理用血常见问题及其对策2.输血疗效评估常见问题及对策3.输血前检验应重视的几个问题主要内容：第2页/共41页1.合理用血常见问题及其对策第3页/共41页1.术前无贫血的手术失血≤600ml,不输血有顾虑2.平安血、人情血、营养血3.术前备血带有随意性，备血不用常见问题一、输血指征偏宽对策：明确输血指征第4页/共41页输血凝血异常贫血输血指征偏宽对策：明确输血指征第5页/共41页红细胞悬液：２００ｍｌ全血制备，粗略估计提高红细胞输注指证2.溶血性贫血1.失血性贫血(Hb<70g/L,失血量>20%)SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示组织供氧不足Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能仅凭Hb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血Ｈｂ>5-10ｇ/L3.红细胞生成障碍性贫血贫血第6页/共41页血小板输注指证血小板减少的患者按血小板数可以分为轻、中、重三度轻血小板计数（50-100×109/L）中血小板计数（20-50×109/L）重血小板计数（5-10×109/L）或<20×109/L并伴各部位出血第7页/共41页1.没有凝血因子浓缩剂应用时单个凝血因子缺乏，

FFP甲型血友病，FP、FFP乙型血友病2.多种凝血因子的缺乏引起出血肝病疾病、口服抗凝药物3.大量输血引起的凝血功能障碍，FFP、FP4.治疗性血浆置换血浆输注指征第8页/共41页冷沉淀适用于儿童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症。也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗血浆成分输注指征冷沉淀输注指征第9页/共41页临床用血培训与指导临床输血会诊及回诊临床输血质控病案检查临床输血适应征督察输血病例每日回诊全科输血指征的讨论输血科每月督察情况上报医务处，医务处综合考评，与绩效挂钩并在院周会上讲评！；怎样明确输血指征：第10页/共41页临床用血审批意义：合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血要求：有输血指征，有上级医师审核签字做法：病史中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治以上的医师签字；一次用血、备血超过2000毫升，输血科会诊，科主任签名，医务处（科）批准怎样明确输血指征：第11页/共41页备血无评估，患者一旦失血或贫血想到的就是输血，没有血液保护的意识。常见问题二、备血缺乏血液保护意识对策：围手术期综合性血液保护第12页/共41页血液保护概念的提出:输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播等，特别是HIV的出现。血源相对短缺。我们对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输。就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。围手术期综合性血液保护？第13页/共41页输血前值得重视的几个问题？期望病人临床情况获得怎样的改善？是否可以减少失血来减低病人对输血的要求？在决定输血前是否还有其它的治疗方法，静脉替代和氧气。对该病人来说，通过输血传播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子风险有多大？如果该病人是自己或家人所用，会接受输血吗？围手术期综合性血液保护第14页/共41页术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存评估并纠正贫血通知相关科室多种方法减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收围手术期综合性血液保护措施第15页/共41页.2.手术中：合理的血液稀释及回收急性贫血，心脑血管疾病肾病患者，凝血功能障碍的患者3.手术引流血的回收问题：回收后不能保证功能性血小板或凝血因子，血液回收的禁忌征，还有回收环节中的血液污染问题。术中管理1.手术前：储存式自身输血第16页/共41页.密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释等技术；近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义。该技术已经被视为血液保护的新措施。

术中管理第17页/共41页

术中严格掌握输血指征研究制定各类患者的输血指征术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定血气分析血栓弹力图Hb监测的结果:是术中输血与否重要而客观的指标术中管理第18页/共41页如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧

正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术后

管理第19页/共41页1.血浆不易用于补充血容量使用晶体液、胶体溶液和白蛋白（已灭活病毒）补充血容量则更为安全。2.血浆不易用于补充营养3.输血是否加速患者的康复常见问题三、滥用血浆补充血容量和营养第20页/共41页1.搭配性输血

输几个红细胞就搭配性输注血小板和血浆不可取（1）红细胞指征如前述（2）血小板计数低于5万并有微血管出血表现是输注血小板的指征。（3）PT和APTT大于正常对照1.5倍并有微血管出血表现应输注血浆。常见问题四、血液输注和保存方法不当第21页/共41页2.“冷链”保护意思差血液成分有各自最适合的保存条件，应该是从“血管”到“血管”的全过程。血液在8℃以上时间过长会导致溶血。3.成分输血前要充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。4.血小板、冷沉淀要以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。5.血液加温常见问题四、血液输注和保存方法不当第22页/共41页加温输液第23页/共41页患者保温第24页/共41页常见问题五、输血无效红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别患者甚至无变化或降低对策：分析红细胞输注无效的环节和原因第25页/共41页红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释7.药物的溶血作用第26页/共41页红细胞无效输血的原因及措施：1.红细胞质和量的问题2.红细胞的去向问题，没有参与正常代谢3.涉及红细胞无效输血的环节

a.血站环节：红细胞的质和量

b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布、血液稀释

c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）红细胞输注无效:第27页/共41页血小板输注无效：是指患者在输注合适剂量的血小板后，效果不佳或完全无效，输入的血小板在病人体内存活时间很短。（19%-100%）诊断标准：输注后1小时CCI<10,PPR<60,输注后24小时CCI<5,PPR<40,血小板输注无效:对策：明确原因，临床治疗+配合性血小板输注

第28页/共41页原因：1.血小板质量导致输注无效2.非免疫因素导致3.免疫因素导致血小板输注无效:血小板相关抗原血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原，又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原。包括1：ABO抗原、Lewis、P等红细胞抗原

但是不存在Rh、Duffy、Kell和Lutheran等血型系统抗原。

2：HLA抗原，血小板表面存在HLA-A/B/C位点的HLA-I类抗原

但是未发现血小板表面存在HLA-DR/DP/DQ等HLA-II类抗原第29页/共41页对策：1.适合型血小板输注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板与HLA型均配合，同型输注）2.治疗：类固醇，泼尼松，血浆置换，大剂量静脉注射免疫球蛋白3.预防：建立HLA/HPA已知型供者档案减少抗原的刺激、白细胞去除、输注辐照血液酸或氯喹去除血小板表面HLA-I类抗原血小板输注无效:第30页/共41页常见问题六、RhD不相容血液成分输注问题RhD阴性患者的输血原则：输注ABO血型相同的RhD阴性供者红细胞。中国汉族人Rh阴性血型比例很少，约0.4%。供血的紧张（特别是急诊患者抢救）对策：不相容血液成分输注第31页/共41页RhD阴性患者的输血AABB手册（15thEdition）明确指出：在紧急情况下，不立刻输血可能威胁患者生命时，RhD阴性患者可以输注RhD阳性红细胞。分析:抗D抗体的产生,D阴性人受到D阳性红细胞免疫刺激后，有50%-70%能产生抗D抗体；但有25-30%的D阴性人则为无应答能力者，不会形成抗D抗体。刘达庄《免疫血液学》P65页。对策：在相容血液得不到，患者不输血可能会失去生命的情况下，只要患者体内不存在抗D抗体（如第1次输血或没有被RhD抗原免疫的男性患者），RhD阴性患者可以输注RhD阳性红细胞。

杨涵铭《急诊医学》P145页（夏荣编撰）前提：进行交叉配血及抗体筛查实验第32页/共41页RhD阴性患者血小板的输注：由于血小板表明不表达Rh抗原，如果血小板制备工艺质量好（1单位机采血小板仅有0.005-0.007ml红细胞），RhD阴性患者输注RhD阳性血小板，几乎不发生RhD同种免疫。RhD阴性患者的输血由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能要冒一定的风险，但在患者不输血可能会失去生命时，就应当果断决定。第33页/共41页1.红细胞输血疗效评价2.血浆的输血疗效评价3.血小板输血疗效评价4.冷沉淀输血疗效评价输血疗效评估常见问题及对策患者输血后，如何进行疗效评价？第34页/共41页红细胞输血疗效评价循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标输入红细胞单位数=体重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）-输血前Hb值（g/L

]/50输血Hb预期值判定公式=供者Hb（g/L）×输血量（L）患者体重（kg）×0.085（L/kg）×90%红细胞输血的临床效果可分为3个层次：1.没有临床输血不良反应2.有效补充某种血液成分3.对疾病辅助治疗第35页/共41页血浆输血疗效的判断：1.主要是临床观察出血的改善情况2.实验室检查（1）定量测定：各凝血因子体内含量测定（2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA3.血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定凝血因子浓度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。

血浆输血疗效评价合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。第36页/共41页血小板输血的疗效评价：1.显效：血小板计数有上升、出血停止或明显减轻2.有效：血小板计数无上升，但出血症状有明显好转3.无效：血小板计数无上升，出血症状无好转血小板输血疗效评价评价指标：血小板计数、CCI、PPR、TEG和SCA检测作为量化依据。第37页/共41页冷沉淀输注疗效评价：最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输注：1.当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血