显微外科技术在眼科的应用

显微外科技术在眼科的应用第1页/共53页眼科显微手术学是显微外科学的一个分支要求术者借助手术显微镜、特制的眼科显微手术器械及眼科显微缝合针线，对眼组织进行显微手术操作眼具有特殊的解剖结构及特点（精细娇嫩）,多数眼病诊断及手术需要在显微镜下进行第2页/共53页眼科显微手术的进步手术适应症不断扩大手术操作更为精确减轻了创伤及手术反应↑手术安全性成功率↓术中术后的并发症缩短了术后恢复期↑床位周转率（门诊手术）↑社会效益、经济效益屈光手术、角膜移植、白内障超乳联合IOL植入、玻切、视网膜脱离修复等第3页/共53页眼科显微手术发展 眼科诊断学：1886年将双目实体显微镜改造成台架式实体显微镜经过不断改进，眼科临床上最重要也是最基本的检查工具—裂隙灯显微镜裂隙灯显微镜在眼科临床的广泛应用，推动了眼科诊断学的发展第4页/共53页

显微眼科手术学：1876年，在眼镜上安装简易放大镜或制成额戴镜。

(视野小，放大倍率低，不能形成双眼单视)；1899年，研制倍率5～6倍的具有照明装置的额戴式双目手术放大镜，能调节瞳孔距离；1922年，研制出世界上第一台台式双目手术显微镜施行眼前段手术；1952年，双目手术显微镜问世；1954年，设计制造具有变倍功能的手术显微镜和眼科显微手术器械，以适应显微手术的要求。1956年，手术显微镜应增设裂隙灯等装置。第5页/共53页 显微眼科手术50年代初--60年代末，完成了奠基阶段（眼前段手术）；70年代初--80年代末，随着手术显微镜、显微器械及显微缝合材料的更新，眼科显微手术从眼前段→眼后段，从内眼手术→外眼手术，进入发展阶段。80年代末至今，随着手术显微镜性能的完善，显微器械、手术仪器、缝合材料、眼内充填材料及粘弹剂的问世与更新，使眼科显微手术学进入迅速发展的时代。随着学术交流的日益频繁和扩大，目前国内各级医院已普及显微手术， 用于角膜、青光眼、白内障、玻璃体及视网膜等疾病的显微外科手术治疗。第6页/共53页手术显微镜应具备的性能目镜图像的重合一致照明清晰聚光良好均一光源不能损伤组织适度的景深范围立体感强有变倍功能较宽的视野适当的操作空间裂隙装置第7页/共53页 显微手术器械应具备的条件

由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：总长度不超过l00mm，以使在显微镜最小工作距离(166mm)下有充分活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；具有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤抖；显微器械工作部分张开不超过l0mm;其表面经处理后应无光反射（钛）；结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够大小，以适合手持习惯。第8页/共53页 眼科缝线应具备的要求:无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；无致敏性组织反应轻微有较高组织相容性；具有一定的抗张强度（应选用抗张强度与所缝合组织等强的缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一定的耐受）；柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；必要时可采用可吸收线，在缝合目的达到后能被组织吸收。第9页/共53页 眼科缝合的基本要求：

缝合深度：一般角膜组织3/4深度，巩膜组织1/3-1/2深度，不可缝合过深或全层缝合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球--致眼内炎;如眼球中后部缝合时穿透眼球全层--视网膜裂孔及视网膜脱离）。缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状态改变，而导致医源性散光的发生)。 不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼压）。缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的发生。角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺激。第10页/共53页眼科麻醉

局麻 大部分手术（表面、浸润和神经阻滞） 全麻 幼儿及部分开眶术 常互相配合使用

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内眼手术的麻醉应达到要求眼球固定、眼睑运动不能眼球及有关附属器被麻醉眼内压控制在允许范围控制全身血压麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射局麻时病人不紧张、不恐惧。全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等术后有适当的镇痛时间

随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低 表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用第12页/共53页

表麻常用的表面麻醉剂0.5%-1%的卡因，显效时间为10-20分钟，可持续2-3小时表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用机理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复正常第13页/共53页局部浸润麻醉（区域眶内球周） 眼外手术 浸润﹢表麻 浸润﹢球后机理：阻止了细胞膜通透性的改变，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻无法达到发放点，而不能产生传导动作电位的结果。已证实，细胞的神经纤维（自主神经）最易被阻滞，其次是感觉神经纤维，最后是粗大的神经纤维及运动神经纤维。在阻滞混合神经时，痛觉首先消失，以后温度觉、触觉、压觉依次消失，最后才是运动麻痹。第14页/共53页

神经阻滞麻醉眶下神经眶上神经筛前神经滑车上神经球后神经面神经第15页/共53页

毒副作用主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。 最严重时可致患者死亡；毒副作用与用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药物代谢速度有关；虽然毒副作用发生率很低，但有发生的可能。 存在手术风险；引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局麻药本身对肌肉的毒性作用。第16页/共53页

球后注射合并症及处理球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止--继续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂--局部加压包扎，以后再手术。针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出血）。视神经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减压术可能改善其预后。严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术挽救视功能。注意以下几点，可避免眼球刺破：①针的长度；②针的锐度；③进针方向④高度近视者避免刺破后葡萄肿。第17页/共53页眼科显微手术角膜手术 移植术 （穿透性板层内皮移植） 屈光性手术 放射状角膜切开术（RK） 准分子激光屈光性角膜切削术（PRK） 激光角膜原位磨镶术（LASIK） 准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK) 飞秒激光屈光性角膜手术晶状体手术 白内障囊外摘除术（ECCE） 白内障超声乳化吸出术（phacoemulsification） 白内障激光乳化吸出术（laserphacoemulsification）青光眼手术 小梁切除术（trabeculectomy）玻璃体视网膜手术 玻璃体切除术第18页/共53页角膜移植术

穿透性移植

板层移植内皮移植第19页/共53页穿透性角膜移植术

(PK)用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术仅限于同种异体和自体角膜移植移植目的光学性 增视为目的治疗性 保存眼球﹢挽救视力成形性 保存眼球美容性第20页/共53页穿透性角膜移植术

(PK)要求：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性 娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验适应症：角膜瘢痕圆锥角膜角膜变性化学伤 内皮失代偿严重化脓性感染主要并发症：移植片排斥反应

单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）联合发生， 特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后2周～3月内发生。 早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状KP、移植片水肿增厚或排斥线；晚期，移植片混浊。治疗：皮质类固醇和环孢霉素A眼液滴眼，病情控制，植片透明；

植片混浊，需再移植第21页/共53页板层角膜移植

(LK) 用部分厚度(不含内皮)角膜移植到患眼,取代病变或混浊角膜 适用:病变未侵犯基质深层或后弹力层健康内皮化学伤、大面积活动性炎症-移植-改善角膜状 态，为今后PK提供条件对移植材料要求低没有内皮细胞排斥反应低不进入前房手术较安全PK技术成熟，LK相对减少第22页/共53页角膜内皮移植

治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿去除病变的角膜内皮层和后弹力层,保留患者自体完整的角膜上皮和90%基质层在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态具有小切口、创伤小、恢复快的特点PK不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。第23页/共53页角膜屈光手术放射状角膜切开术（radialkeratotomy,RK）准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨镶术（Laserinsitukeratomileusis,LASIK)准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)Epi-LASIK非秒激光第24页/共53页放射状角膜切开术（RK）

1939年由日本佐藤首先RK治疗圆锥角膜1972年，苏联Fyodorov在角膜上施行RK实验研究，发现术后角膜屈折力降低，于1974年将角膜切开术用于矫正近视术后视力回退第25页/共53页准分子激光屈光性角膜切削术

(PRK)

1991年FDA允准193nm激光 用于低度近视

手术简便安全预测性好中低度近视反应较重视力恢复较慢haze第26页/共53页屈光手术放射状角膜切开术（radialkeratotomy,RK）准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨镶术

（Laserinsitukeratomileusis,

LASIK）准分子激光上皮下角膜磨镶术

（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)第27页/共53页激光角膜原位磨镶术（LASIK）

自动板层角膜瓣成形器

恢复快，刺激少预测性好术中角膜瓣风险第28页/共53页第29页/共53页屈光手术放射状角膜切开术（radialkeratotomy,RK）准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨镶术（Laserinsitukeratomileusis,LASIK）准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)第30页/共53页准分子激光上皮下角膜磨镶术

LASEK化学制瓣（上皮环钻8-9.5mm）（10-35秒）

视觉质量较好技术要求较高视力恢复较慢第31页/共53页第32页/共53页小结角膜瓣瓣制作负压吸引PRK不保留瓣上皮刮除无LASIK基质瓣机械制瓣有LASEK上皮瓣20%酒精无Epi-LASIK上皮瓣机械制瓣有第33页/共53页飞秒激光屈光性角膜手术应用于角膜制瓣及基质切削使角膜瓣制作更精确，制瓣不受角膜曲率影响适用于深度近视或角膜太薄的患者第34页/共53页适应症年龄18周岁以上近2年屈光状态稳定散光小于6.0佩戴接触镜者，软镜停戴1周，硬镜停戴2周眼部检查无活动性眼病角膜中央厚度大于450um第35页/共53页晶状体手术--发展白内障囊内摘除术（Intracapsularcataractextraction，ICCE）白内障囊外摘除术（extracapsularcataractextraction，ECCE）白内障超声乳化吸出（phacoemulsification）白内障激光乳化吸出术（laserphacoemulsification）

第36页/共53页白内障囊外摘除术（ECCE）显微技术的发展，推动白内障手术ICCE--ECCE。自1753年Daviel首先采用白内障囊外摘除术以来，近30年手术方法不断改进。标准ECCE是通过弧长约120°的角膜缘切口将晶体核从囊袋内完整娩出。另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持手术空间，利于操作。ECCE是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医疗技术的限制，可提高手术的安全系数。手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（ECCE﹢切核）。第37页/共53页白内障超声乳化吸出术（PHACO）

1967年，美国Kelman首先报道PHACO

20世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。发展历程：乳化位置由前房→虹膜平面→囊袋内乳化核。又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削和翻转）。通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的容易乳化的碎核，再将碎核和皮质从囊袋内吸出，为人工晶体植入奠定基础。第38页/共53页白内障超声乳化吸出术（PHACO）

适应证患者因白内障导致视功能下降（视力下降、眩光等），并影响患者生活；当晶状体的浑浊明显妨碍眼后极部病变的诊治（如糖尿病眼底病变等）；晶状体本身病变已导致炎症反应；部分闭角型青光眼或药物难以控制的开角型青光眼。第39页/共53页白内障超声乳化吸出术（PHACO） 禁忌证 患者无手术治疗的愿望；通过戴镜等视力矫治方法可以改善视功能而满足患者的需求；PHACO可能无法改善视功能；患者的生活质量尚未明显受到影响；患者因同时伴有严重的全身（如慢性阻塞性肺疾患，近期发生心肌梗塞、频繁的内脏绞痛，控制不佳的糖尿病，控制不佳的高血压等）或眼局部病理状况而影响手术的安全进行；无法安排可靠的术后处理事项。第40页/共53页人工晶状体植入

（IOLimplantation）

自1949年英国Ridley首次植入IOL并获得成功以来，IOL经过六代的改进，日渐完美。第一代聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），（IOL脱位和后发障）。第二代（早期的前房型）。（设计问题，常继发严重的眼内并发症）。第三代（虹膜固定型）。（与虹膜组织接触出现的虹膜炎症等。第四代（新型前房型），延用至今。第五代（后房型），植入睫状沟，接近于原晶状体的位置，保持了原有的光学结构。具有手术效果好，并发症少等优点，被广泛应用。第六代（囊袋内固定），开始于80年代，真正意义上开始于1992年。 随着PHACO的发展，折叠IOL和小切口技术的出现才使第六代IOL植入成为现实。由于IOL的不断发展，使白内障手术得到长足的发展，也使眼内屈光手术得到了快速发展。多种有晶状体眼屈光手术及屈光性IOL植入术等新的屈光手术相继出现。第41页/共53页白内障激光乳化吸出术

（laserphaco）通过激光乳化晶状体核具有手术切口小（≤2mm）、对眼内组织尤其是对角膜内皮细胞的损伤轻并能乳化硬核等优点激光