新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病第1页/共54页定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防内容要点第2页/共54页

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义第3页/共54页围生期窒息是最主要的病因（见窒息病因）其他：出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心第4页/共54页母亲胎盘脐带胎儿新生儿

产前产前-产时产时产后

20％35％35％10％

缺氧病因第5页/共54页发病机制脑血流改变脑组织代谢改变神经病理学改变第6页/共54页（一）脑血流改变1.慢性或部分性缺血缺氧2.急性或完全性缺血缺氧3.血管自动调节功能破坏第7页/共54页1.慢性或部分性缺血缺氧第一次血流重新分配

保证心、脑、肾上腺血供第二次血流重新分配

保证脑重要部位血供大脑选择性易损区受损害

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选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区及其下部的白质脑室周围的白质区第9页/共54页2.急性或完全性缺血缺氧无代偿：丘脑-脑干核受损脑干

小脑第10页/共54页3.血管自动调节功能破坏压力被动性血流血流血压正常状态缺血缺氧缺血出血,水肿脑血管自动调节功能第11页/共54页缺氧脑组织无氧酵解↑

组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性（二）脑组织代谢改变第12页/共54页钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内脑水肿脑组织代谢改变：细胞膜上钠钾泵功能不足Na+-K+泵第13页/共54页Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑细胞完整性及通透性破坏 脑细胞损伤突触释放神经兴奋性氨基酸，特别是谷氨酸Ca++脑组织代谢改变：细胞内钙离子浓度改变Ca++神经元第14页/共54页ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca++蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶脑组织代谢改变：氧自由基损伤缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第15页/共54页Na+

、Ca++内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死脑组织代谢改变：兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构第16页/共54页oxygenfreeradicalspumppumpexcitiveneurotransmitter第17页/共54页

迟发神经元损伤细胞死亡继发损伤

–

损伤后6~24h开始，持续数天到数周时间凋亡损伤的严重性与神经发育障碍的严重程度相关干预能减轻损伤原发性神经元损伤（三）神经病理学改变第18页/共54页病理脑水肿常见选择性神经元死亡及梗塞颅内出血脑室周围－脑室内出血（早产儿）脑室周围白质软化(早产儿)

病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间第19页/共54页1.窒息表现2.神经系统表现3.临床分度、不同分度的病程及预后临床表现第20页/共54页1.窒息表现宫内窘迫、产时窒息2.神经系统表现 意识状态、肌张力、原始反射 严重表现：惊厥、前囟张力增高、中枢性 呼吸衰竭、瞳孔改变（脑干受损）3.临床分度、不同分度的病程及预后

第21页/共54页意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

临床表现

轻度中度重度

HIE临床分度分度第22页/共54页辅助检查1.影像学检查2.脑电图3.实验室生化检查第23页/共54页1.影像学检查头颅B超无创,价廉,床边操作,动态随访可显示脑室变窄或消失(提示脑水肿)；脑室周围尤其多见于侧脑室外角后方，有高回声区(系脑室周围白质软化、水肿引起)；在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见到局部或散在的高回声区。

第24页/共54页左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿第25页/共54页冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超第26页/共54页脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰

→脑水肿消失头颅B超第27页/共54页头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化第28页/共54页1.影像学检查CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天第29页/共54页CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）第30页/共54页CT扫描

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）第31页/共54页1.影像学检查

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性第32页/共54页头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现第33页/共54页头颅MRI轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。第34页/共54页头颅MRI重度HIE（生后3天）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失第35页/共54页丘脑异常高信号，示大理石样基底节（红色箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿色箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI第36页/共54页头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号第37页/共54页头颅MRI重度HIET1WI（1天)T1WI(14天)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（橙色箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（红色箭头）第38页/共54页2.脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

第39页/共54页3.实验室生化检查

血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB）神经元特异性烯醇化酶（NSE）

脑脊液常规、生化第40页/共54页中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的

足月儿HIE诊断标准

诊断第41页/共54页

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次/分，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准第42页/共54页排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上

确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

第43页/共54页新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断HIE颅内出血低钙（镁）血症低血糖病因窒息产伤，重度窒息早产，过期产早产，过期产发病时间较早较迟，多数于生后2~3天出生一周内迟早不一症状特点精神症状为主以神经系统定位症状、体征为主，严重者伴贫血神经肌肉兴奋性增高多数为非特异性症状，伴惊厥或呼吸暂停发作辅助检查脑CT：低密度度阴影，脑B超回声增强脑CT：局限性高密度阴影Hb＜140g/LHCT＜40%血钙＜1.9mmol/L血镁＜0.6mmol/LEKGQ-T延长＞0.19秒血糖＜2.2mmol/L处理重在预防止血、止惊降低颅内压10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁及时补糖第44页/共54页支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗

治疗第45页/共54页支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L）治疗1第46页/共54页维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>6.65～9.31kPa(50～70mmHg)PaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1第47页/共54页维持脑和全身良好的血液灌注

—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2第48页/共54页维持血糖在正常高值

—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗3第49页/共