鲍慧慧心律失常

心律失常概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞现在是1页\一共有109页\编辑于星期五

大纲要求1、掌握常见心律失常的分类2、掌握常见早搏、SSS的诊断和治疗原则3、掌握心房纤颤、房室传导阻滞的诊断及处理原则现在是2页\一共有109页\编辑于星期五概述(1)现在是3页\一共有109页\编辑于星期五

心脏传导系统--特殊心肌细胞

冲动形成冲动传导神经支配交感N迷走N心脏传导系统解剖现在是4页\一共有109页\编辑于星期五窦房结房室结希氏束右束支左束支现在是5页\一共有109页\编辑于星期五心律失常定义

心脏冲动频率节律起源部位传导速度激动次序

异常

现在是6页\一共有109页\编辑于星期五心律失常分类(1)（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常现在是7页\一共有109页\编辑于星期五

（一）冲动形成异常---部位

1窦房结2异位

窦速窦缓窦不齐窦停现在是8页\一共有109页\编辑于星期五冲动形成异常2、异位心律

房性

交界性

室性现在是9页\一共有109页\编辑于星期五（二）冲动传导异常生理性干扰，房室脱节病理性激动形成障碍传导阻滞房室间传导异常

预激综合征

现在是10页\一共有109页\编辑于星期五

心律失常发生机制冲动形成异常

自律性改变

1）原有自律性的心肌细胞异常2）原无自律性的心肌细胞异常

触发活动

动作电位后产生的除极活动（后除极）现在是11页\一共有109页\编辑于星期五

触发活动早期后除极延迟后除极触发活动现在是12页\一共有109页\编辑于星期五心律失常发生机制冲动传导异常

病理性传导阻滞

折返现在是13页\一共有109页\编辑于星期五心律失常发生机制折返两个以上部位传导性与不应期不相同单向阻滞另一通道传导缓慢αβ现在是14页\一共有109页\编辑于星期五快、不应期长慢、不应期短折返环内有单向阻滞折返环内缓慢传导折返激动的三个条件现在是15页\一共有109页\编辑于星期五心律失常的诊断病史

存在？类型？诱发因素？频率？起止方式？影响及后果？体检心电图（最重要的非侵入性检查）现在是16页\一共有109页\编辑于星期五动态心电图（Hotler）食道心电图运动试验心内电生理心律失常的诊断现在是17页\一共有109页\编辑于星期五24h自动记录症状与心电事件适应症心律失常心肌缺血动态心电图现在是18页\一共有109页\编辑于星期五心

内

电

生

理现在是19页\一共有109页\编辑于星期五心律失常概述

窦性房性房室交界区性室性传导阻滞现在是20页\一共有109页\编辑于星期五窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓病态窦房结综合症窦性停搏窦房阻滞现在是21页\一共有109页\编辑于星期五

窦性心动过速

窦性心律

(P波I，II，avF直立，avR倒置)

P波频率>100次/min现在是22页\一共有109页\编辑于星期五窦性心动过速现在是23页\一共有109页\编辑于星期五

ECG及临床特点

1、窦性心律2、频率100—150（180）次/min3、逐渐加快逐渐减慢4、刺激迷走神经可使频率减慢窦性心动过速现在是24页\一共有109页\编辑于星期五临床意义

生理性（运动、烟、酒、茶）

病理性

心外因素（发热、甲亢、贫血、休克）心源性(心肌缺血、心力衰竭)现在是25页\一共有109页\编辑于星期五

1、去除病因：治疗原发病2、去除诱因3、镇静剂4、减慢心率：β阻滞剂（倍他乐克、心得安）

心力衰竭时注意！治疗现在是26页\一共有109页\编辑于星期五临床及ECG特点

1、窦性心律

2、频率<60次/min

3、常伴窦性心律不齐窦性心动过缓

现在是27页\一共有109页\编辑于星期五窦性心动过缓现在是28页\一共有109页\编辑于星期五

窦性心律不齐P-P间期差异>0.12s

常伴有窦缓与呼吸有关：青少年，无临床意义与呼吸无关：与心室收缩排血有关现在是29页\一共有109页\编辑于星期五

临床意义

1、健康人（运动员、睡眠、青年人）

2、病理因素心外因素（甲减、颅内疾病、低温、药物）

心脏因素（窦房结病变、下壁心梗）窦性心动过缓现在是30页\一共有109页\编辑于星期五窦性心动过缓治疗

1、无症状--无需治疗2、有症状

药物

阿托品异丙肾上腺素中药心脏起搏器现在是31页\一共有109页\编辑于星期五概念

窦房结病变－功能减退多种心律失常的综合表现病因

感染、纤维化退行性变、淀粉样变病态窦房结综合症Sicksinussyndrome(SSS)现在是32页\一共有109页\编辑于星期五

临床表现

心率慢

头晕、乏力晕厥（阿--斯综合征）

心率快

心悸心绞痛病态窦房结综合症SSS现在是33页\一共有109页\编辑于星期五病态窦房结综合症心电图特点

1、持续而显著的窦缓<50次/min2、窦性停搏、窦房阻滞3、可有房室传导阻滞（双结病变）4、快速异位节律心动过缓--心动过速综合症(慢快综合征)

(bradycardia-techycardiasyndrome）

现在是34页\一共有109页\编辑于星期五窦性停搏现在是35页\一共有109页\编辑于星期五SSS诊断试验阿托品试验

静注0.04mg/kg，心率<90次/分为阳性电生理检查

1、固有心率=118.1-(0.57x年龄)2、窦房传导时间与恢复时间现在是36页\一共有109页\编辑于星期五SSS治疗

1、无症状无需治疗--随访

2、病因治疗3、对症－提高窦房结功能（阿托品、异丙）4、心脏起搏器5、起搏器+抗心律失常药物现在是37页\一共有109页\编辑于星期五心脏起搏器植入现在是38页\一共有109页\编辑于星期五SSS心室起搏现在是39页\一共有109页\编辑于星期五心律失常概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞现在是40页\一共有109页\编辑于星期五(3)房性心律失常房性期前收缩（早搏）

房性心动过速

心房扑动心房颤动现在是41页\一共有109页\编辑于星期五房性期前收缩ECG

1、提早出现P’-QRS-T2、P‘-R>0.12S3、代偿不完全

房早未下传房早伴差传现在是42页\一共有109页\编辑于星期五ABC房性室性交界性现在是43页\一共有109页\编辑于星期五病因

正常人各种心脏病、甲亢、电解质紊乱临床表现

心悸、乏力轻者无症状

房性期前收缩现在是44页\一共有109页\编辑于星期五房性期前收缩

治疗

1去除诱因、病因治疗2镇静剂3抗心律失常药物β--阻滞剂维拉帕米

洋地黄类(心衰)现在是45页\一共有109页\编辑于星期五

心房颤动

Atrialfibrillation(Af)现在是46页\一共有109页\编辑于星期五1P波消失，代之以“f”波2频率350-600次/min3心室律不规则4QRS室上性心房纤颤心电图V1现在是47页\一共有109页\编辑于星期五现在是48页\一共有109页\编辑于星期五心房颤动的危害血流动力学

心输出量减少、CHF心房血栓形成、栓塞现在是49页\一共有109页\编辑于星期五心房纤颤的病因

心脏病

高血压心脏病、冠心风心二狭老年退行性变

甲亢

“正常人”

少数(孤立性房颤)家族性

现在是50页\一共有109页\编辑于星期五心房纤颤临床表现症状

心悸栓塞诱发或加重心衰

体征

三个不一致

S1强弱不一致快慢不一致心率脉率不一致（脉搏短绌）

现在是51页\一共有109页\编辑于星期五心房纤颤的治疗

阵发性房颤（急性房颤）

有血流动力学改变--同步电复律无血流动力学改变减慢心室率（洋地黄、β阻滞剂、维拉帕米）复律药物：奎尼丁、胺碘酮

同步电复律射频消融防Af起搏器现在是52页\一共有109页\编辑于星期五复律

不复律

慢性心房纤颤的治疗现在是53页\一共有109页\编辑于星期五适应征

病程<1年（6m）原有疾病解除心房<45mm年龄<60岁左房血栓无栓塞史

准备抗凝>48h华法林前3后4（W）肝素方法

药物电复律

慢性房颤的复律现在是54页\一共有109页\编辑于星期五控制心室率--药物同前

长期抗凝(阿斯匹林、华法林)凝血酶原时间国际标准化比值（INR）

心室率不能控制

房室结改良（消融）－三度AVB心室起搏/双腔起搏慢性房颤不复律

现在是55页\一共有109页\编辑于星期五房颤患者心室率变为规则1恢复窦性心律

2三度AVB3房性心动过速4Af–AF(房扑)伴规则传导5交界性或室性心动过速

可能性？

现在是56页\一共有109页\编辑于星期五心律失常概述窦性房性

房室交界区性室性传导阻滞现在是57页\一共有109页\编辑于星期五与房室交界区相关的折返性心动过速现在是58页\一共有109页\编辑于星期五阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

(PSVT)

现在是59页\一共有109页\编辑于星期五阵发性突发突止室上性心动过速QRS窄P’不明确心房交界区心房－交界心房－心室150-250bpm现在是60页\一共有109页\编辑于星期五阵发性室上性心动过速病因

常见于正常人症状

心悸、头晕，心绞痛

突发突止(刺激迷走N)

体征

心率快（>150次min）规则现在是61页\一共有109页\编辑于星期五机制：折返的三个条件？现在是62页\一共有109页\编辑于星期五ECG表现

1心率150--250次/min2QRS室上性（形态正常）3P’可有可无，逆行P’

PSVT现在是63页\一共有109页\编辑于星期五现在是64页\一共有109页\编辑于星期五发作期治疗

1刺激迷走神经2药物3电学治疗

PSVT的治疗现在是65页\一共有109页\编辑于星期五

1刺激迷走神经

诱导恶心、颈动脉窦按摩Valsalva动作冷刺激

PSVT的治疗valsalva动作深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10~15秒临床意义:增加胸腔内压力，显著减少静脉回流；兴奋迷走神经

现在是66页\一共有109页\编辑于星期五2药物

首选腺苷维拉帕米普罗帕酮心衰者应选西地兰PSVT的治疗现在是67页\一共有109页\编辑于星期五电学治疗

电复律同步

超速抑制食道内

PSVT的治疗现在是68页\一共有109页\编辑于星期五PSVT的预防药物射频消融治疗

现在是69页\一共有109页\编辑于星期五射频消融现在是70页\一共有109页\编辑于星期五预激综合征

指房室之间存在异常的传导组织，能使心房激动提早到达心室的某一部分，并使之提前兴奋，心室预激本身不产生血流动力障碍，故无症状EKG表现为：QRS波群起始部粗钝模糊，形成预激波（称“⊿”波）现在是71页\一共有109页\编辑于星期五预激综合征A型预激：在V1-V6导联上，预激波均为正向，QRS主波全部向上，P-R间期缩短(提示左侧旁道）现在是72页\一共有109页\编辑于星期五

B型预激：V1-V2导联预激波和QRS波均向下，呈QS，Qr或rS型；V5-V6导联上QRS主波向上,P-R间期缩短(提示右侧旁道）V1V3V5现在是73页\一共有109页\编辑于星期五心律失常概述窦性房性房室交界区性

室性传导阻滞现在是74页\一共有109页\编辑于星期五(5)室性心律失常

室性期前收缩室性心动过速心室扑动心室颤动现在是75页\一共有109页\编辑于星期五

室性期前收缩心电图

1提前宽大畸形QRS，无相关P波

2代偿间歇完全3配对间期恒定或不恒定

单个、成对多源性、插入性现在是76页\一共有109页\编辑于星期五现在是77页\一共有109页\编辑于星期五

多源性室早在同一导联中有≥2个QRS形态不同的室早。联律间期不等。现在是78页\一共有109页\编辑于星期五室性期前收缩病因

1

正常人--随年龄增长而增加

2

心外因素药物中毒（洋地黄、抗心律失常药）电解质紊乱、烟、酒、咖啡3

心脏因素--各种心脏病冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂现在是79页\一共有109页\编辑于星期五室性期前收缩临床表现

症状

可有可无

1心悸、头晕、晕厥2心绞痛、低血压

体症

听诊：提前－长间歇桡动脉：搏动减弱或消失现在是80页\一共有109页\编辑于星期五恶性室性期前收缩

容易诱致室速或室颤的室早多形性或多源性室早

现在是81页\一共有109页\编辑于星期五室性期前收缩治疗根据类型、频度、症状及心脏情况不一

1无器质性心脏病--去除诱因、镇静为主

2急性心肌缺血（心肌梗塞、再灌注）首选利多卡因，胺碘酮

3慢性心脏病--纠正心衰为主

胺碘酮、β-阻滞剂现在是82页\一共有109页\编辑于星期五尖端扭转型室速torsadedepointes（TDP）

室速每隔3~10个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。现在是83页\一共有109页\编辑于星期五TDP常见原因先天性长Q-T间期综合症严重的房室传导阻滞,逸搏心律伴巨大的T波低钾、低镁伴有异常的T波及U波药物引起(奎尼丁、胺碘酮)现在是84页\一共有109页\编辑于星期五心室扑动

VF

QRS波群特点消失波幅大而规则150－300次/分现在是85页\一共有109页\编辑于星期五心室颤动Vf

QRS波群特点消失波幅小而不规则现在是86页\一共有109页\编辑于星期五Vf时心室内存在多个折返环现在是87页\一共有109页\编辑于星期五同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电除颤现在是88页\一共有109页\编辑于星期五埋藏式自动复律除颤器（ICD）对生命有威胁的VTVFVf现在是89页\一共有109页\编辑于星期五心律失常概述窦性房性房室交界区性室性传导阻滞现在是90页\一共有109页\编辑于星期五窦房传导阻滞房内传导阻滞(6)心脏传导阻滞现在是91页\一共有109页\编辑于星期五房室传导阻滞AtrioventricularblockAVB现在是92页\一共有109页\编辑于星期五心室内传导阻滞现在是93页\一共有109页\编辑于星期五房室传导阻滞---ECG表现I度P--R延长

无脱漏II度(Mobitz)I型（wenckebachblock）

P--R逐渐延长至脱漏

II型

P--R固定（延长或正常）

间歇性心室脱漏III度P完全不能下传

P多于QRS

现在是94页\一共有109页\编辑于星期五I度房室传导阻滞PPPII现在是95页\一共有109页\编辑于星期五ppppppII度I型房室传导阻滞文氏现象现在是96页\一共有109页\编辑于星期五III度房室传导阻滞PPPPPP现在是97页\一共有109页\编辑于星期五房室传导阻滞（AVB）概念（在正常情况下房室交界区应当脱离了不应期）心房冲动传导延迟或不能传导至心室分度一度：延迟二度：部分不能三度：完全不能现在是98页\一共有109页\编辑于星期五房室传导阻滞的病因迷走N兴奋各类心脏病

冠心病高心病心肌疾病先心瓣膜病

传导系统退行性变（Lev、Lenegre病）药物中毒、电解质紊乱损伤现在是99页\一共有109页\编辑于星期五房室传导阻滞---临床表现症状

1一度常无症状2二度可引起心悸或心搏脱漏感3三度取决于心室率快慢头晕、乏力、晕厥A-S